HIV 감염 진단과 치료

- 약어
* ABC : abacavir
* ATV/c : atazanavir/cobicistat
* ATV/r : atazanavir/ritonavir
* BIC : bictegravir
* DRV/c : darunavir/cobicistat
* DRV/r : ritonavir-boosted darunavir
* DTG : dolutegravir
* EFV : efavirenz
* EVG/c : elvitegravir/cobicistat
* FTC : emtricitabine
* HAART : Highly Active AntiRetroviral Therapy 고강도 항레트로바이러스요법
* HBV : Hepatitis B virus
* HCV : Hepatitis C virus
* HIV : Human immunodeficiency virus
* HLA : human leukocyte antigen
* INSTI : integrase strand transfer inhibitor
* LPV/r : ritonavir-boosted lopinavir
* NNRTI : non-nucleoside reverse transcriptase inhibitor
* NRTI : nucleoside reverse transcriptase inhibitor
* PI : protease inhibitor
* RAL : raltegravir
* RPV : rilpivirine
* TDF : tenofovir disoproxil fumarate
* TAF : tenofovir alafenamide
* ZDV : zidovudine
* 3TC : lamivudine

1. 초기평가 및 추적검사

1. HIV 감염인이 초기 방문하였을 때 시행해야 할 검사
1) CD4+T 세포수와 백분율, 혈장 HIV RNA 정량검사 시행.
2) 백혈구 백분율(differential count)을 포함한 일반혈액검사(complete blood count, CBC)와 일반화학검사를 시행
3) B형 간염, C형 간염, A형 간염에 대한 혈청학적 선별검사를 실시
4) 톡소포자충과 같은 기회감염에 대한 선별검사를 실시
5) 결핵을 선별하기 위해 결핵피부반응검사(tuberculin skin test, TST) 또는 Interferon (IF-N)-r release assay 시행. 진행된 HIV 감염인에서는 TST가 음성이더라도 CD4+T 세포수가 200개/mm^3 이상으로 회복된 후 재검을 권장
6) 여성에서는 자궁경부세포도말검사(Pap test)를 시행하여 자궁 경부암에 대한 선별검사를 시행
7) 매독, 임질, 클라미디아 등 기타 성매개 질환에 대한 선별검사를 실시
8) 초기 내원 시 HIV 유전형 약제내성검사(genotypic test)를 시행해 전파내성을 평가

2. HIV 감염인이 초기 방문하였을 때 시행해야 할 영상학적 검사
1) 결핵을 선별하기 위해 흉부방사선 검사를 실시
2) 50세 이상의 남성, 폐경기 여성, 골절 병력, 스테로이드 사용 기왕력, 또는 성선기능저하자에서는 골밀도 검사 시행 고려

3. HAART를 시작하기 전에 확인해야 하는 검사
1) HAART를 시행하기 전에 CD4+T 세포수의 측정이 필요. 항레트로바이러스 요법을 시작하기 전 4주 이내 HIV RNA 수치를 측정해야 함
2) 여성에서 HAART를 시행하기 전 임신 가능성이 있는 경우에는 임신 반응 검사를 실시
3) Abacavir 투여 전에는 HLA-b*5701 검사의 시행 고려. 검사 불가능한 경우에는 환자에게 과민반응 가능성과 주의사항 충분히 설명 후 처방
4) HAART를 처음 시작하는 환자나 바이러스적 치료실패로 치료 약제의 변경을 고려하는 환자에서는 유전형 내성검사 권장

4. 항레트로바이러스 약제를 복용하고 있는 HIV 감염인에서 질병 진행 상태 및 약제 독성 등을 확인하기 위해 시행하는 실험실 검사의 시행 주기
1) HAART를 시행받고 있는 환자에서 CD4+T 세포수는 12~24주 간격으로 반복하는 것이 원칙이나, 치료 약제 투여로 면역 기능 회복이 이루어진 후에는 환자 상태에 변화 없을 시 48주 간격으로 시행 가능
2) HAART를 시행받고 있는 환자에서 HIV RNA 정량검사는 12~16주 간격으로 반복. 2년 이상 지속적인 바이러스 억제를 보이고 임상적으로 안정적이라면 24주 간격으로 추적조사 간격을 늘릴 수 있음
3) HAART를 시행받고 있는 환자에서 일반혈액검사와 일반화학검사를 12~16주 간격으로 반복. 2년 이상 지속적인 바이러스 억제를 보이고 임상적으로 안정적이라면 24주 간격으로 시행가능
4) Zidovidine이 포함된 약제를 투여하는 경우는 치료 시작 2~8주 후에 일반혈액 검사 및 백혈구 백분율 추적검사를 시행
5) 일반화학검사 및 간기능 검사는 치료 시작 2~8주에 시행. 이후 12~24주 간격으로 추적검사 시행. 공복지질검사는 비정상이라면 24주 간격, 정상이라면 48주 간격으로 시행. 공복혈당검사는 비정상이라면 12~24주 간격. 정상이라면 48주 간격으로 반복
6) 초기 방문 및 HAART 전에는 기회감염에 대한 평가가 필요. HAART를 시작하면 기회감염의 위험이 점차 감소하지만 진행된 HIV 감염인의 경우 치료 초기 12개월 동안은 기회감염에 대한 집중적인 추적조사가 필요
7) 바이러스성 간염 및 기회감염에 대한 혈청학적 검사는 초기 방문 검사에서 음성이라면 48주 간격으로 추적 조사

2. HAART 시작 대상

1. HAART의 시작 대상과 시작 시기
1) CD4+T 세포수와 무관하게 모든 HIV 감염인에서 사망률과 질병이환율을 낮추기 위해 HAART를 시행할 것을 권고
2) 모든 HIV 감염인에서 HAART는 HIV 감염인에서 타인으로의 HIV 감염 전파를 예방하기 위해서 권고
3) HIV 감염 진단 당일에 혹은 HIV 감염 진단 후 가능한 일찍 HAART를 시작하는 것 권고
4) 결핵성 뇌수막염이나 크립토코쿠스 뇌수막염이 있는 HIV 감염인에서 HAART의 시작을 미룰 수 있음

3. 치료경험이 없는 환자에서의 항레트로바이러스 치료

1. 초치료 환자에서 우선적으로 추천되는 항레트로바이러스제 조합
1) INSTI가 포함된 조합
  * 대부분의 초치료 환자에서 INSTI가 포함된 항레트로바이러스제 조합이 추천됨
  * ABC/3TC/DTG
   - ABC는 치명적인 과민반응을 유발할 수 있으며, 이는 HLA-B*5701과 연관
   - ABC는 심혈관 합병증을 유발할 수 있다는 우려가 있음
   - HBV 동시 감염 환자에게는 ABC/3TC 약제 조합은 적절하지 않음
   - DTG는 태아의 신경관 결손 빈도를 높이는 것으로 알려져 있어 임신 12주 이내의 임산부에게 DTG가 포함된 약제를 투여할 경우에는 이득과 위험에 대해 환자와 상의한 후 투여 여부 결정.
   - DTG는 체중 증가를 유발할 수 있음
  * TAF/FTC/BIC
   - TAF/FTC가 포함된 요법으로 HBV 동시 감염환자에서 HIV와 HBV를 모두 억제할 수 있음
   - TAF, BIC 모두 체중 증가를 유발할 수 있음
  * TAF(or TDF)/FTC + DTG
   - TAF(or TDF)/FTC가 포함된 요법으로 HBV 동시 감염 환자에서 HIV와 HBV를 모두 억제 가능
   - TAF, DTG 모두 체중 증가를 유발할 수 있음
   - TDF는 골밀도 저하, 신기능 감소 등을 유발할 수 있음
   - DTG는 태아의 신경관 결손 빈도를 높이는 것으로 알려져 있어 임신 12주 이내의 임산부에게 DTG가 포함된 약제를 투여할 경우에는 이득과 위험에 대해 환자와 상의한 후 투여 여부 결정.
  * TAF(or TDF)/FTC + RAL (A-2 for TAF, A-1 for TDF)
   - TAF(or TDF)/FTC가 포함된 요법으로 HBV 동시 감염 환자에서 HIV와 HBV를 모두 억제 가능
   - 이 조합으로 투여할 경우 TAF/FTC는 TAF가 25mg 포함된 제형을 투여해야 함
   - RAL는 400 mg 1T X 2회 복용 or 600 mg 2T X 1회 복용
   - TAF는 체중 증가를 유발할 수 있음
   - TDF는 골밀도 저하, 신기능 감소 등을 유발할 수 있음
  * 3TC/DTG
   - HIV RNA < 500,000 copies/mL인 경우에 고려
   - HBV 동시 감염 환자에게는 추천되지 않음
   - HIV 약제 내성 돌연변이 여부를 확인한 후에 투여하는 것을 추천
   - DTG는 태아의 신경관 결손 빈도를 높이는 것으로 알려져 있어 임신 12주 이내의 임산부에게 DTG를 포함한 약제를 투여할 경우에는 이득과 위험에 대해 환자와 상의한 후 투여 여부를 결정
   - DTG는 체중 증가를 유발할 수 있음
2) PI가 포함된 조합
  * INSTI가 포함된 항레트로바이러스제 조합이 적절하지 않은 경우 DRV/c(or DRV/r)이 포함된 항레트로바이러스제를 고려할 수 있음
  * TAF(or TDF)/FTC + DRV/c(or DRV/r)
   - TAF(or TDF)/FTC가 포함된 요법으로 HBV 동시 감염 환자에서 HIV와 HBV를 모두 억제 가능
   - 이 조합으로 투여할 경우 TAF/FTC는 TAF가 10mg 포함된 제형을 사용
   - TAF는 체중 증가를 유발할 수 있음
   - TDF는 골밀도 저하, 신기능 감소 등을 유발할 수 있음
   - DRV/r은 심혈관계 합병증을 유발할 수 있음
   - 식사와 합께 복용해야 함

2. 초치료 환자에서 우선적으로 추천되는 항레트로바이러스제 조합을 사용하기 곤란할 경우 고려할 수 있는 조합
1) INSTI가 포함된 조합
  * TAF(or TDF)/FTC/EVG/c
   - TAF(or TDF)/FTC가 포함된 요법으로 HBV 동시 감염 환자에서 HIV와 HBV를 모두 억제 가능
   - TAF는 체중 증가를 유발할 수 있음
   - TDF는 골밀도 저하, 신기능 감소 등을 유발할 수 있음
   - EVG/c는 임신 중반기와 후반기에 혈중 약물 농도 저하가 유발될 수 있으므로, 임신부에게는 추천하지 않음
   - 식사와 함께 복용해야 함
  * ABC/3TC + RAL
   - ABC는 치명적인 과민반응을 유발할 수 있으며, 이는 HLA-B*5701과 연관
   - HBV 동시 감염 환자에게는 상기 약제 조합은 적절하지 않음
   - ABC는 심혈관 합병증을 유발할 수 있음

2) PI가 포함된 조합
  * TAF(or TDF)/FTC + ATV/c(or ATV/r)
   - TAF(or TDF)/FTC가 포함된 요법으로 HBV 동시 감염 환자에서 HIV와 HBV를 모두 억제 가능
   - 이 조합으로 투여할 경우 TAF/FTC는 TAF가 10 mg 포함된 제형을 사용해야 함
   - TAF는 체중 증가를 유발할 수 있음
   - TDF는 골밀도 저하, 신기능 감소 등을 유발할 수 있음
   - 식사와 함께 복용해야 함
  * ABC/3TC + DRV/c(or DRV/r)
   - ABC는 치명적인 과민반응을 유발할 수 있으며, 이는 HLA-B*5701과 연관
   - HBV 동시 감염 환자에게는 이 조합은 적절하지 않음
   - ABC는 심혈관 합병증을 유발할 수 있음
   - DRV/r은 심혈관계 합병증을 유발할 수 있음
   - 식사와 함께 복용해야 함
  * ABC/3TC + ATV/c(or ATV/r) (B-3 for ATV/c and B-1 for ATV/r)
   - ABC는 치명적인 과민반응을 유발할 수 있으며, 이는 HLA-B*5701과 연관
   - HBV 동시 감염 환자에게는 이 조합은 적절하지 않음
   - ABC는 심혈관 합병증을 유발할 수 있음
   - 식사와 함께 복용해야 함

3) NNRTI가 포함된 조합
  * TAF(or TDF)/FTC + EFV(B-2 for TAF, B-1 for TDF)
   - TAF(or TDF)/FTC가 포함된 요법으로 HBV 동시 감염환자에서 HIV와 HBV를 모두 억제 가능
   - TAF는 체중 증가를 유발할 수 있음
   - TDF는 골밀도 저하, 신기능 감소 등을 유발할 수 있음
  * TAF(or TDF)/FTC + RPV(B-3 for TAF, B-1 for TDF)
   - HIV RNA < 100,000 copies/mL이고 CD4+ 세포수>200 cells/mcL인 경우에 고려
   - TAF(or TDF)/FTC가 포함된 요법으로 HBV 동시 감염 환자에서 HIV와 HBV를 모두 억제 가능
   - TAF는 체중 증가를 유발할 수 있음
   - TDF는 골밀도 저하, 신기능 감소 등을 유발할 수 있음
   - 식사와 함께 복용해야 함
  * ABC/3TC + EFV(B-1)
   - HIV RNA < 100,000 copies/mL인 경우에 고려
   - ABC는 치명적인 과민반응을 유발할 수 있으며, 이는 HLA-B*5701과 연관
   - HBV 동시 감염 환자에게는 상기 약제 조합은 적절하지 않음
   - ABC는 심혈관 합병증을 유발할 수 있음

3. 위에서 언급한 약제 조합을 투여하기 어려운 경우 또는 이미 장기간 부작용이 없이 사용 중인 약물을 지속하려고 할 때 고려해 볼 조합
1) 일반적으로 2 NRTI backbone + 3rd agent 형태로 투여하되, 여기에 사용할 수 있는 2 NRTI backbone으로는 ABC/3TC, TDF(or TAF)/FTC, ZDV/3TC이 있고, 3rd agent로는 PI 이외에 unboosted ATV(with food), LPV/r 등을 고려 가능
2) Unboosted ATV는 TDF와 같이 투여할 경우 약물 상호작용에 의해 ATV의 농도가 저하될 수 있기 때문에 unboosted ATV를 TDF와 함께 투여하는 것은 피해야 함
3) LPV/r을 TAF/FTC와 같이 투여할 경우에는 TAF가 10 mg 포함된 제형을 사용해야 함

4. 치료 경험이 있는 환자에서 HAART

1. 항레트로바이러스제 치료 중 낮은 정도의 바이러스 혈증이 발견되는 경우
1) 항레트로바이러스제 투여 24주 후에 혈장 HIV RNA 역가를 50 copies/mL 미만으로 유지하는 것이 바람직. 항레트로바이러스제 치료 중 바이러스 혈증이 50~200 copies/mL인 상태를 낮은 정도의 바이러스 혈증 상태로 정의
2) 낮은 정도의 바이러스 혈증을 보이는 환자에 대한 접근
  - 약제 순응도 검토
  - 1~2개월 후에 다시 HIV RNA 역가를 측정
  - 유전형 내성검사 결과를 얻기 어려운 경우라면 이전 항레트로바이러스제 치료력을 토대로 새로운 약제 조합 고려

2. 항레트로바이러스제 치료 중 바이러스적 치료실패에 이른 환자의 치료
1) 바이러스적 치료실패의 정의
  - 항레트로바이러스제 투여 24주 후에 HIV RNA 역가가 200 copies/mL를 초과하는 상태를 바이러스적 치료실패로 정의
2) 바이러스적 치료실패 환자에 대한 접근
  - 항레트로바이러스제 치료력 검토
  - 약제 순응도, 부작용, 약물 상호작용 여부, 음식 섭취로 인한 흡수 저해 가능성 등을 검토
  - 약제 내성검사를 시행. 약제 내성검사는 가능하면 항레트로바이러스제를 복용 중이거나 중단한 지 4주 이내이고 HIV RNA 역가가 1,000 copies/mL을 넘을 때 시행
  - 가능하다면 약물농도검사(Therapeutic drug monitoring)를 시행
  - 가능하면 빠른 시간 내에 항레트로바이러스제를 변경. 약제 변경의 목표는 변경 이후 6개월 이내에 다시 HIV RNA 역가를 50 copies/mL 미만으로 감소시키고 이를 유지하는 것임
3) 새로운 항레트로바이러스제 조합
  - 바이러스적 치료 실패에 이른 환자의 치료에는 적어도 2가지 이상, 가능하면 3가지의 효과적인 항레트로바이러스제 추가하는 것을 추천. 약제 내성검사를 토대로 감수성이 유지되는 단백분해효소 억제제와 이전에 사용한 적이 없었던 계열의 항레트로바이러스제를 포함하는 것이 바람직
  - 효과적인 항레트로바이러스제 1가지 만을 추가하는 것을 추천하지 않음
  - 항레트로바이러스제를 중단하거나 일시 중지하면 바이러스 역가가 증가하고 CD4+ T 세포수가 감소할 수 있으므로 이를 피해야 함
  - 바이러스를 최대한 억제하는 것이 불가능한 경우에도 CD4+ T 세포수 감소를 막고 임상적 악화를 막기 위해 부작용을 최소화한 항레트로바이러스제 투여를 유지할 것을 추천

3. 항레트로바이러스제 치료 중 바이러스는 억제되었으나 CD4+ T 세포수 반응이 적을 때의 치료
1) 항레트로바이러스제 투여 후 CD4+ T 세포수는 서서히 증가하는 것이 일반적인데, 바이러스 혈증이 관찰되지 않으면서 CD4+ 세포수가 장기간 낮게(<200/mm^3) 유지되는 경우 감염질환, 심혈관 질환, 악성 종양, 간질환 등의 발생률이 증가함
2) CD4+ T 세포수 반응이 적은 환자에 대한 접근
  - 바이러스 혈증이 관찰되지 않는 환자에게 항레트로바이러스제를 추가하는 것은 추천하지 않음
  - 바이러스 혈증이 관찰되지 않는 환자에게 CD4+ T 세포수 증가를 목적으로 항레트로바이러스제를 변경하는 것은 추천하지 않음
  - 바이러스 혈증이 관찰되지 않는 환자에게 CD4+ T 세포수 증가를 목적으로 interleukin-2를 투여하는 것은 추천하지 않음

5. HIV/HBV 및 HIV/HCV 동시감염자의 항레트로바이러스 치료

1. HIV/HBV 동시감염 환자에서의 치료 전 평가 및 치료시작 시기
1) 항레트로바이러스제 치료 시작 전, 모든 HBsAg 양성  HIV 감염인은 HBV DNA의 양적인 평가가 이루어져야 함
2) CD4+ T 세포수와 무관하게 모든 HIV/HBV 동시 감염 환자는 HIV와 HBV모두 치료할 수 있는 항레트로바이러스제 조합으로 치료 권장

2. HIV/HBV 동시감염 환자에서의 치료제 선택
1) FTC, 3TC, TDF, TAF는 HIV와 HBV 모두에 치료 효과가 있음. 따라서, HIV/HBV 동시 감염 환자에서 항레트로바이러스제를 선택할 시에는 TAF나 TDF에 3TC나 FTC를 조합하는 NRTI 조합을 우선적 고려
2) HBV치료가 필요하나 TDF나 TAF를 사용할 수 없는 경우, 대체요법으로 HAART와 entecavir를 사용 가능. HAART를 시작하지 않은 상태에서 entecavir를 단독 사용할 경우 유전자 돌연변이를 일으키므로 단독사용하지 않음
3) 일부 환자에서는 peginterferon-a의 단독치료를 병행 가능
4) Adefovir나 telbivudine을 투여하는 것은 권장되지 않음
5) 항 HBV 효과를 갖는 약제(ex. 3TC, entecavir)를 중단하는 경우 HBV의 재활성화에 의한 심각한 간세포손상을 초래할 수 있으므로 환자가 자의로 중단하지 못하게 권유해야 하며 HBV 치료를 중단한 경우 간기능 검사를 자주 실시하면서 임상양상을 관찰해야 함
6) HIV 치료 실패로 항레트로바이러스제를 교체해야 할 경우 혈중 HBV 바이러스가 잘 조절되고 있는 경우이면  HBV 치료에 사용된 약제는 유지하고 다른 항레트로바이러스제를 사용하여 혈중 HIV 억제를 유도

3. HIV/HCV 동시감염 환자에서의 치료 전 평가 및 치료시작 시기
1) 모든 HIV 감염자에게 HCV 선별검사를 시행해야 하며 매해 반복
2) 모든 HIV/HCV 동시감염 환자에서 CD4+ T 세포수와 무관하게 항레트로바이러스 치료를 고려
3) 모든 HIV/HCV 동시감염 환자는 HCV 치료를 고려해야 함. 항바이러스 치료 전에 HCV 유전자형, 간질환의 중증도 평가를 시행

4. HIV/HCV 동시감염 환자에서의 치료제 선택
1) HAART 치료 경험이 없는 HIV/HCV 동시 감염 환자에서 초 치료 시 약제의 조합은 HIV 단독 감염 환자의 경우와 동일
2) HIV/HCV 중복 감염자에서 HCV 단독 감염자와 동일하게 치료하되, 인터페론을 사용하지 않는 direct-acting antiviral(DAA) 요법을 우선 고려하며, 항레트로바이러스 치료 약제와의 상호작용 여부가 알려진 DAA를 이용
3) DAA는 다양한 약제와 약물 상호작용을 유발할 수 있으므로 상호작용 유의
4) HBV/HCV/HIV 동시감염 치료 시 HCV를 DAA로 치료하는 경우, HBV가 재활성화되는 경우가 있어, 활동성 HBV감염(HBsAg-positive) HIV/HCV감염자의 경우 HCV 치료 시작 전, 두 개 이상의 항 HBV효과가 있는 약제(ex. TDF나 TAF에 FTC나 3TC의 조합)를 포함하는 항레트로바이러스제 치료가 선행되어야 함

6. 결핵/HIV 동시감염자의 항레트로바이러스 치료

1. 결핵/HIV 동시감염자에서 항레트로바이러스 치료 대상
1) 결핵/HIV 동시 감염자는 환자의 CD4+ T 세포수와 무관하게 항레트로바이러스 치료의 대상

2. 결핵/HIV 동시감염자의 면역상태에 따라 항레트로바이러스제 시작시기 차이
1) 항레트로바이러스 치료를 받고 있었던 환자에서 결핵이 발생할 경우 즉시 적절한 결핵치료를 시작하되 리파마이신과 상호작용을 주의하여 항레트로바이러스 약제의 종류와 용량을 선택
2) 항레트로바이러스 치료를 받지 않고 있었던, 결핵에 이환된 HIV 감염인에서 CD4+ T 세포수에 따른 HAART 시작 시기
  - CD4+ T세포수 < 50 cell/mm^3 : 결핵 치료를 시작한 지 2주 이내에 가능하면 빨리 항레트로바이러스 치료를 시작
  - CD4+ T세포수 > 50 cell/mm^3 : 결핵 치료를 시작한 8주 이내에 항레트로바이러스제 치료를 시작
  - CD4+ T세포수와 상관없이 임신부의 경우 결핵치료와 함께 태아로의 HIV전파를 막기 위해 가능한 한 빨리 항레트로바이러스 치료를 시작

3. 결핵/HIV 동시 감염 치료 시 고려해야 할 약제 상호작용
1) 리팜핀은 결핵치료에 있어서 핵심적인 약제이나 강력한 CYP450, P-glycoprotein, uridine diphosphate glucuronosyl-transferase 1A1의 유도제로 TAF, INSTI, PI와 상호작용으로 약제 선택과 변경 시 약제상호작용을 고려해야 함
2) TAF, BIC, EVG/c, PI, RPV는 리팜핀과 같이 사용하지 않음
3) 리팜핀 사용 시 efavirenz 600 mg 사용이 가능하고, INSTI 사용 시 DTG 50 mg bid로, RAL 800 mg bid로 증량 필요

4. 결핵성 뇌수막염이 있는 HIV 감염인에서 항레트로바이러스 치료 시작 시기
1) 항레트로바이러스 조기치료를 시행할 때는 약물이상반응 빈도가 높게 보고되어 집중적인 경과 관찰이 필요
2) 약물상호작용과 중추신경계 event에 대한 집중감시가 이루어질 수 있다면 2~8주 이내에 치료시작 권고. CD4+ T 세포수 <50 cell/mm^3 시 2주 내에 치료 시작 권고

5. 면역재건염증증후군(immune reconstitution inflammatory syndrome, IRIS)이 발생하였을 경우 항레트로바이러스 치료 중단여부
1) IRIS는 결핵/HIV 동시감염자의 8~40%에서 항레트로바이러스제 시작 후 수주 이내 발생하는 unmasking IRIS와 3개월 이내에 paradoxical IRIS의 형태로 나타날 수 있음
2) IRIS가 발생한 결핵/HIV 동시 감염자에서 항레트로바이러스제, 항결핵제는 중단 없이 지속
3) 결핵/HIV 동시 감염자에서 IRIS가 발생한 경우, 대증요법을 사용하고, 증상이 심할 경우 corticosteroid를 사용

7. HIV 내성검사의 시행 및 활용

1. 국내에서 시행할 수 있는 HIV 내성검사
1) 유전형 내성검사는 초치료 요법에 대한 치료반응이 불충분하거나 바이러스학적 치료실패를 보이는 경우 시행

2. 국내에서 치료 미시행자에 대하여 내성검사를 시행 여부
1) 항레트로바이러스 치료 경험이 없는 환자에서 치료제 결정에 활용하도록 HIV 약제내성 검사를 권고
2) 항레트로바이러스제 치료가 연기되면 치료개시 시점에 반복 검사를 고려
3) 급성 또는 최근(초기) HIV 감염자, HIV에 걸린 임산부, HIV 진단 당일 또는 직후에 항레트로바이러스제 치료를 시작하는 경우 내성검사 결과를 기다리기 위해 치료시작을 지연해서는 안되며 치료 시작 후 결과가 보고되면 약제변경 여부를 결정
4) 항레트로바이러스 치료 경험이 없는 환자에서 치료제 결정에 활용하는 데 있어 표현형 내성검사보다 유전형 내성검사를 선호

3. 치료 경험이 있는 환자 및 치료실패자에서 내성검사 시행 시 유의해야 할 점
1) 항레트로바이러스제를 복용함에도 불충분하게 바이러스가 억제되는 경우 시행
2) 혈장 바이러스 농도가 1,000 copies/mL 이상인 바이러스학적 치료실패상태에서 시행
3) 가급적 약제 복용 중 검사를 시행해야 하며 중단한 경우 4주 이내에 검사 시행
4) 혈장 바이러스 농도가 500~1,000 copies/mL인 상태에서 검출되는 내성도 임상적 유용성이 있으나, 검사기관에서 자체 정책에 따라 검사를 시행하지 않을 수 있음. 500 cpoies/mL 미만인 경우에는 안정적인 검사수행이 불가능하므로 내성검사 시행을 권고하지 않음
5) 치료 경험이 있는 환자 및 치료실패자에서 약제 중단 후 4주 이상 경과된 시점에 시행한 검사의 결과도 유용할 수 있으나 내성유전자에 대한 선택적 압력의 감소로 잠재된 내성유전자 돌연변이가 검출되지 않을 수 있음

4. 내성검사 결과를 해석할 때 유의해야 할 점
1) 치료 경험이 있는 환자 및 치료실패자에서는 약제 변경시점의 내성검사 결과 외에도 가급적 이전에 시행한 모든 내성검사결과를 고려해 약제의 종류를 결정하는 것이 필요함. 광범위한 치료 이력이 있는 환자의 경우 유전형 내성검사의 예측력이 떨어질 수 있음

8. 임신부의 항레트로바이러스 치료

1. HIV 감염자의 임신 전 관리
1) 모든 여성 HIV 감염자는 건강을 회복하고 성접촉을 통한 전파를 줄이기 위해서 항레트로바이러스제를 복용해야 함
2) 가임기의 HIV 감염 여자 환자를 진료하는 의사는 의도하지 않은 임신과 태아에 대한 전파 가능성을 줄이기 위해서 가족계획과 피임에 대한 상담을 제공해야 함
3) 임신을 고려하고 있는 모든 HIV 감염자는 HAART 치료를 받아야 하며, HIV RNA가 검출되지 않는 수준으로 최대한 억제된 이후에 임신을 해야 함

2. 분만 전 임신 기간 중 항레트로바이러스제 치료
1) 모든 HIV 감염 임신부는 임상적, 바이러스적 또는 면역학적 상태와 상관없이 가능한 한 빨리 HAART를 받도록 권고
2) HIV 감염 임신부에게 임신 중 항레트로바이러스제 치료의 이점과 각 약제의 위험성에 대해 충분히 설명을 듣고 상담할 기회 제공
3) 항레트로바이러스제 치료가 임신부의 건강과 태아에 대한 전파억제의 이점이 크기 때문에 치료를 중단하거나 연기하지 말고 임신 기간 동안 유지해야 함
4) 항레트로바이러스제 치료 시작 전에 내성검사를 시행해야 하며, 내성검사 결과를 확인하기 위하여 치료 시작을 지연하지는 않음
5) 항레트로바이러스제 치료 중 HIV RNA 역가가 500~1,000 copies/mL 이상으로 증가한 임신부는 약제 변경 전에 내성검사 시행

3. HIV 감염 임신부에게 권장되는 항레트로바이러스제 치료
1) HAART의 약제를 선택할 때에는 태아에 대한 영향뿐 아니라 임신과 관련된 약동학적 특성, 임신부에서 임상경험 유무, 동반질환, 약물상호작용, 약제내성, 순응도 등 다양한 요인을 고려해서 결정
2) NRTI(Abacavir/lamivudine, TDF/emtricitabine, TDF/lamivudine)
3) NNRTI(Efavirenz, Rilpivirine)
4) PI(Atazanavir/ritonavir, Darunavir/ritonavir)
5) INSTI(Raltegravir, Dolutegravir)

4. HIV 감염 임신부의 분만 방법
1) 임신 34~36주에 HIV RNA 정량검사 결과 혈중 HIV RNA 역가가 1,000 copies/mL 초과로 높은 임신부는 항레트로바이러스제 복용여부와 상관없이 임신 38주에 계획된 제왕절개 수술을 시행해서 태아에 대한 전파 가능성을 최소화해야 함. 역가가 1,000 copies/mL 이하의 임신부는 일반적인 표준 분만 지침을 따름
2) 임신 34~36주 이후(또는 분만 4~6주 이내)의 HIV RNA 역가를 모르는 임신부는 미리 계획하여서 제왕절개 분만을 시행해야 함

5. 분만 중 항레트로바이러스제 치료
1) HIV RNA 역가를 모르거나 1,000 copies/mL 초과인 임신부는 분만 시에 zidovudine 정맥투여를 시행
2) 항레트로바이러스제 복용 중으로 임신 34~36주 이후(또는 분만 4~6주 이내)의 HIV RNA 역가가 1,000 copies/mL 미만인 임신부는 바이러스 역가와 항레트로바이러스제 복용 순응도 등을 고려해서 분만 시 항레트로바이러스 정맥 투여 여부를 결정.
  - 항레트로바이러스제 복용 순응도가 높고, 바이러스 역가가 50 copies/mL 미만으로 잘 억제가 된 임신부는 분만 시의 zidovudine 정맥투여를 생략할 수 있으며 분만 전후에도 경구 항레트로바이러스제 치료를 계속 유지해야 함
  - HIV RNA 역가가 50~1,000 copies/mL인 임신부는 항레트로바이러스제 순응도를 고려해서 분만 시 zidovudine 정맥투여 여부 결정

6. 분만 후 처치
1) 항레트로바이러스제 복용 여부와 상관없이 모든 HIV 감염 임산부는 신생아에 대한 전파 우려가 있으므로 모유 수유를 피해야 함
2) 출산 전후 예방적 항레트로바이러스제 투여 여부와 상관없이 HIV 감염 임신부로부터 태어난 모든 신생아는 항레트로바이러스제 예방요법을 받아야 함
3) 신생아에 대한 항레트로바이러스제 치료는 분만 후 6시간 이내에 가능한 한 빨리 시작해야 함


rf) 국내 사람면역결핍바이러스 감염의 진단과 치료에 관한 임상진료지침 권고안