ASP의 국내 실행을 위한 핵심요소

- 항생제 내성균 증가를 극복하기 위해서는 부적절한 항생제 사용을 최소화할 수 있는 다양한 전략이 필요
- 항생제 사용관리(스튜어드십) 프로그램(Antimicrobial Stewardship Program. ASP) : 항생제 치료가 필요한 환자에게 최적의 항생제가 적절한 용량과 적절한 기간 동안 투여될 수 있도록 유도하는 통합적 중재 전략들

항생제 사용관리 프로그램 체크리스트

1. 리더십의 책무(Leadership commitment)
1) 병원 경영진이 참여하는 항생제 사용관리 위원회를 운영하기 위한 규정을 수립하고, 정기적으로 위원회를 개최
2) 병원 경영진은 항생제 사용관리 프로그램 시행에 필요한 예산을 배정하고 인력을 배치
3) 병원 경영진은 항생제 사용관리 프로그램 시행을 기관의 우선 목표로 정하고, 프로그램 성과를 측정하기 위한 지표를 정하여 관리

2. 운영체계(Operating system)
1) 항생제 사용관리 프로그램을 운영하는 전담직원과 전담팀이 있고, 역할과 수행 절차에 대한 규정이 있음
2) 항생제 사용관리 프로그램을 수행하는 전담팀은 의사, 약사, 간호사, 임상미생물 전문가, 감염관리 전문가, 정보기술 전문가 등을 포함하는 다학제로 구성
3) 항생제 사용관리 프로그램의 운영을 책임지는 책임자가 있음
4) 항생제 사용관리 프로그램에 대한 교육을 수료하고, 활동을 하는 전담 약사가 있음

3. 중재의 실행(Action)
1) 항생제 사용에 대한 감시와 피드백을 시행
2) 특정 항생제를 대상으로 처방 제한 및 승인 프로그램을 시행
3) 의료기관 내 항생제 관리 지침에 근거하여 추천하고 항생제 처방을 지원하는 "항생제 처방 서식" 또는 전산화된 "항생제 처방 지원 시스템"이 있음
4) 의료기관 내 주요 감염 질환 대상 혹은 그 외 부수적인 항생제 사용관리 중재활동을 하고 있음
  - 주요 감염질환에는 요로감염, 지역사회 획득 폐렴, 혈류감염, Clostridioides difficile 감염 등이 있음
  - 부수적인 항생제 사용관리 중재활동에는 항생제 병합치료 최소화, 항생제 하강(de-escalation) 치료, 항생제 최적 투약 기간 권고, 주사 항생제 경구 전환, 특정 항생제에 대한 치료약물 모니터링(TDM) 활용, 미생물 검사 결과의 신속한 보고 등이 있음

* 활동 예시
  1. 핵심 중재
   - 특별히 관리가 필요한 항생제의 경우 사전 승인을 통해 항생제가 적절한 적응증에 올바르게 투약이 되는지 확인
   - 관리를 요하는 항생제에 대한 처방 제한과 승인 프로그램 활용
   - 국내 지침이나 해당 지역의 항생제 감수성 자료에 근거하여, 해당 의료기관에서 활용 가능한 항생제 치료 지침을 개발
   - 해당 의료기관에서 특정 임상 증후군별 표준화된 항생제 처방 서식을 개발하고 활용
   - 대한항균요법학회 홈페이지를 통해 안내되고 있는 Korean Society for Antimicrobial Therapy (KSAT) 항생제 처방 지원 프로그램(http://ksc.thepowerbrains.com/search/main.do) 활용
   - 주요 감염 질환 환자에 대한 최적화된 항생제 처방 프로토콜 개발을 위해 관련부서들 간에 협력(예, 항생제 관리팀과 중환자실 협력).
   - 항생제 관리팀은 개별 의료진과 환자 치료에 대해 대면하여 협의
  2. 추가 중재
   - 항생제 투약 전 알레르기 여부를 평가
   - 항생제 초기 처방 48~72시간 후 처방된 항생제의 적절성을 평가하는 과정을 도입
   - 항생제 치료 지침에 따라 주사 항생제를 경구제로 변경
   - 환자의 체중, 신장 혹은 간 기능 등에 맞추어 용량을 권유하는 지침을 만들어 활용
   - 원인 미생물의 항생제 감수성에 맞추어 항생제 간소화 혹은 하강 치료(de-escalation)를 권유하는 지침과 시스템을 만들어 활용
   - 중복된 스펙트럼의 항생제 혹은 약물 상호작용에 근거한 자동 경보 시스템을 만들어 활용
   - 일정 기간 처방된 항생제에 대한 자동 중지 프로그램(예, 수술 예방적 항생제, 경험적 항생제)을 만들어 활용
   - 특정 항생제에 대한 TDM을 수행
   - 미생물 검사 결과의 신속한 보고를 위한 신속 진단 시스템을 구축하고 선택적 항생제 감수성 보고를 도입
   - 프로칼시토닌 등의 바이오마커를 도입하여 항생제 투약기간 단축에 활용
   - 배양 검체는 항생제 투약 전에 적절한 방법으로 수집할 수 있도록 지침을 만들고 실시간으로 운송될 수 있는 시스템을 구현
   - 특정 감염 질환 및 의료기관별로 약속한 상황에서 항생제 사용을 개선하기 위한 방안에 대해 사전에 공유(예, 지역사회획득 폐렴, 요로 감염, 피부 및 연조직 감염, 복강 내 감염증, 패혈증, 혈류감염[중심 정맥관 감염], 수술 예방적 항생제, 수술 부위 감염, 메티실린 내성 황색포도알균[Methicillin-resistant Staphylococcus aureus, MRSA] 감염증이 의심되는 상황, 새로운 C. difficile 감염증 환자에서 다른 목적으로 사용되던 항생제 치료에 대한 평가, 오염된 검체나 집락 상태에 대한 부적절한 항생제 사용)
* 핵심 전략
  1) 처방 항생제 제한과 사전 승인 프로그램
   - 항생제 처방 전 특정 항생제에 대한 승인을 받아 처방하는 전략
  2) 전향적 감시와 피드백 프로그램
   - 항생제 처방 후 일정 시간이 지나서 관리자가 항생제 처방의 적정성 평가하는 전략

4. 추적조사(Tracking)
1) 의료기관 내 항생제 사용량을 정기적으로 추적 관찰하고 있음
2) 의료 관련 감염병에 포함된 다제내성균 6종(MRSA, VISA/VRSA, VRE, MRAB, MRPA, CRE) 발생 현황을 정기적(분기별 1회 이상)으로 추적 관찰하고 있음
3) Clostridioides difficile 감염증 발생 현황을 정기적으로 추적 관찰하고 있음
4) 다빈도로 검출되는 세균들에 대한 항생제 감수성 현황을 정기적으로 추적 관찰하고 있음
5) 항생제 이상 반응 발생 현황을 정기적으로 추적 관찰하고 있음
6) 항생제 사용에 대한 감시와 피드백에 따른 권고사항 수용 정도를 정기적으로 추적 관찰하고 있음
7) 특정 항생제를 대상으로 처방 제한 및 승인 프로그램에 포함된 항생제의 제한과 승인 정도를 정기적으로 추적 관찰하고 있음
8) 의료기관 내에서 시행하고 있는 주요 감염 질환을 대상으로 수행한 항생제 중재활동 혹은 그 외 부수적인 항생제 중재활동에 대해 정기적으로 추적 관찰하고 있음
  - 주요 감염질환에는 요로감염, 지역사회 획득 폐렴, 혈류감염, Clostridioides difficile 감염 등이 있음
  - 부수적인 항생제 사용관리 중재활동에는 항생제 병합치료 최소화, 항생제 하강(de-escalation) 치료, 항생제 최적 투약 기간 권고, 주사 항생제 경구 전환, 특정 항생제에 대한 치료약물 모니터링(TDM) 활용, 미생물 검사 결과의 신속한 보고 등이 있음

* 항생제 사용량 측정
  - 계열별 항생제 사용량 측정(DOTs,DDDs), 의료기관 내에서 시간에 따른 항생제 사용량 변화의 측정, 다른 의료기관과의 항생제 사용량 비교 분석, 항생제 사용량 지표를 이용한 항생제 사용 패턴 파악 등이 있음
* ASP의 결과 측정
  - ASP 적용에 따른 항생제 내성률, C.difficile 감염 발생률, 비용 감소 정도, 항생제 이상 반응, 감염 질환 환자의 예후 개선 등을 이용하여 결과 측정

5. 보고(Reporting)
1) 항생제 사용에 대한 정보(항생제 사용량, 항생제 사용관리 프로그램에 따른 항생제 사용량 및 패턴 변화)를 경여진과 항생제 사용 관리위원회에 보고하고 관련 직원과 공유하고 있음
2) 항생제 내성 정보를 보고 및 공유하고 있음
3) 개인별 혹은 그룹별 처방된 항생제가 의료기관 내의 감염 질환 치료 지침에 부합되는지 보고 및 공유하고 있음
4) 항생제 처방 제한과 승인 프로그램 대상 항생제에 대한 내용을 처방 의료진과 공유하고 있음
5) 항생제 사용에 대한 감시와 피드백 프로그램의 권고에 대한 순응도를 처방 의료진과 공유하고 있음

6. 교육(Education)
1) 의료진의 적절한 항생제 처방을 위해 임상 진료 지침이나 항생제 처방 지침에 대한 교육을 주기적으로 제공하고 있음
2) 경영진과 병원 종사자에게 항생제 사용관리 교육을 주기적으로 제공하고 있음
3) 의료진 및 임상 미생물 검체와 관련된 병원 직원들에게 임상 미생물 검체의 확보(혈액배양 등) 및 운반, 관리, 해석에 대한 교육을 주기적으로 제공하고 있음
4) 적절한 항생제 사용을 위한 환자 및 보호자의 참여(speak up)를 위해 환자와 보호자 대상의 항생제 사용관리 프로그램의 홍보과 교육을 제공하고 있음


rf) 항생제 사용관리 프로그램의 국내 실행을 위한 핵심요소 -종합병원대상