병원획득 폐렴

* 병원획득폐렴(hospital acquired pneumonia/ventilator associated pneumonia. HAP/VAP) : 입원 후 최소 48시간 이후에 입원 환자에서 발생하는 폐렴(HAP), 중환자실에서 인공호흡기 치료를 받기 위해 기도삽관을 경험한 환자에서 48시간 이후에 발생하는 인공호흡기 관련 폐렴(VAP)을 포함
* PICO : Population 환자, Intervention 치료법, Comparator 비교대상, Outcome 결과

Q1. 인공호흡기 관련 폐렴이 의심되는 환자에서 병원균 확인을 위해 침습적 검사(BAL 또는 PSB)를 이용한 정량 배양을 해야 하는가?
- 인공호흡기 관련 폐렴이 의심되는 환자에서 병원균 확인을 위해 일상적인 침습적 검사를 이용한 정량 배양을 권고하지 않음

Q2. 병원획득 폐렴/인공호흡기 관련 폐렴 의심 환자에서 임상상 외 procalcitonin을 참고하여 치료 여부를 결정해야 하는가?
- 병원획득 폐렴/인공호흡기 관련 폐렴 의심 환자에서 임상상 외 procalcitonin을 참고하여 치료 여부를 결정하는 것을 권고하지 않음
- Procalcitonin은 감염 외에 수술, 외상, 화상, 심장성 쇼크, 심한 췌장염, 자가면역질환, 심한 신부전, 심한 간부전 등에서 증가할 수 있고, 전신 징후 없는 국소 감염이거나 세균 감염 초기에는 정상일 수 있어 해석에 주의해야 함

Q3. 병원획득 폐렴/인공호흡기 관련 폐렴 환자에서 비정형 폐렴 원인균 확인을 위한 PCR 검사를 시행해야 하는가?
- 병원획득 폐렴/인공호흡기 관련 폐렴 환자에서 비정형 폐렴 원인균 확인을 위한 PCR 검사는 권고하지 않음
- 비정형 폐렴은 전통적으로 Mycoplasma, Chlamydia, Legionella bacterium 등의 병원균에 의해 발생하는 폐렴으로 정의되어 왔으나 현재는 거의 보고되지 않고 있고, 바이러스가 드물지 않게(22%) 병원체로 검출된다는 사실이 보고됨. 세균성 감염 이외에도 바이러스, 진균 등이 비정형 폐렴을 유발할 수 있음.

Q4. 병원획득 폐렴/인공호흡기 관련 폐렴 환자에서 경험적 piperacillin/tazobactam이 cefepime에 비해 사망률을 줄이는가?
- 병원획득 폐렴/인공호흡기 관련 폐렴 환자의 경험적 치료 시에 piperacillin/tazobactam 또는 cefepime 중에서 특정 항생제 사용에 대한 권고를 보류함
- 생존율의 차이를 기반으로 어느 하나를 우위에 두고 권고할 수 있는 임상적 자료가 부족함

Q5. 다제내성 및 사망의 위험이 높은 병원획득 폐렴/인공호흡기 관련 폐렴 환자에서 경험적 fluoroquinolone 병합 치료가 b-lactam 단독 치료에 비해 사망률을 줄이는가?
- 다제내성 및 사망의 위험이 높은 병원획득 폐렴/인공호흡기 관련 폐렴 환자의 경험적 치료 시, b-lactam 항생제에 fluoroquinolone 병합 치료를 할 수 있음
- 경험적 병합요법의 경우에는 미생물검사 결과에 따른 항생제 범위 축소, 미생물검사 결과에 따른 하나 이상의 항생제 중단, 임상 징후가 호전되는 경우 항생제 투여 기간 축소 등의 단계적 축소가 뒤따라야 함

Q6. 병원획득 폐렴/인공호흡기 관련 폐렴의 경험적 항생제 선정 시 혐기성 균을 고려하여 약제를 선택해야 하는가?
- 병원획득 폐렴/인공호흡기 관련 폐렴의 경험적 항생제 선정 시 혐기성 균을 고려한 약제 선택을 권고하지 않음
- 1990년대 후반까지의 연구에서는 흡인성 폐렴 원인균의 60~90%가 혐기성 균으로 보고되었지만, 2000년대 이후의 연구 결과에 따르면 흡인성 폐렴 원인균 역시 지역사회획득 폐렴 및 병원획득 폐렴/인공호흡기 관련 폐렴의 원인균과 유사하며 혐기성 균의 비율은 1~2%로 매우 낮았음.

Q7. 병원획득 폐렴/인공호흡기 관련 폐렴 환자에서 녹농균이 원인균주로 확인된 경우 병합요법을 하여야 하는가?
- 병원획득 폐렴/인공호흡기 관련 폐렴 환자에서 녹농균이 원인 균주로 확인된 경우 병합요법 시행을 권고하지 않음
- 병합요법의 이점이 없는 것으로 보고되었고, 녹농균 균혈증을 동반한 폐렴에서도 단일요법과 병합요법의 사망률에 차이가 없었음

Q8. 카바페넴내성 그람음성균에 의한 인공호흡기 관련 폐렴 치료에서 콜리스틴 전신항생제요법에 흡입치료를 추가할 수 있는가?
- 카바페넴내성 그람음성균에 의한 인공호흡기 관련 폐렴 치료에서 콜리스틴 전신한생제요법에 흡입치료를 추가할 수 있음
- 콜리스틴은 정맥투여 시 폐조직침투율이 낮아 인공호흡기 관련 폐렴 치료에서 적절한 항생제로서의 역할이 명확하지 않았으나 이러한 점을 보완하기 위해 흡입치료 병합요법이 제안됨. 콜리스틴 흡입투여 시 폐조직과 폐상피내막액에 정맥투여 때보다 더 높은 농도를 유지할 수 있다는 연구를 근거로 함

Q9. 병원획득 폐렴/인공호흡기 관련 폐렴의 항생제 치료 기간을 재발의 증가 없이 10~15일에 비해 7~8일로 단축할 수 있는가?
- 치료에 대한 임상 반응이 좋은 병원획득 폐렴/인공호흡기 관련 폐렴에 대한 항생제 치료를 받는 환자의 경우 항생제 치료 기간을 7~8일로 단축할 수 있음

Q10. 병원획득 폐렴/인공호흡기 관련 폐렴 환자에서 항생제 치료의 단계적 축소(de-escalation)를 할 수 있는가?
- 병원획득 폐렴/인공호흡기 관련 폐렴 환자의 항생제 치료 중 하나 이상의 다음 과정을 통해 단계적 축소를 할 수 있음
  1) 미생물검사 결과에 따른 항생제 범위 축소
  2) 미생물검사 결과에 따른 하나 이상의 항생제 중단
  3) 임상 징후가 호전되는 경우 항생제 투여 기간 축소

Q11. 항생제 치료 기간의 개별화가 필요한 병원획득 폐렴/인공호흡기 관련 폐렴 환자에서 임상상 외 procalcitonin을 참고하여 항생제 중단을 결정할 수 있는가?
- 항생제 치료 기간의 개별화가 필요한 병원회득 폐렴/인공호흡기 관련 폐렴 환자에서 항생제 중단을 결정할 때 임상상 외 procalcitonin을 참고할 수 있음
- 치료기간이 7일 정도로 단기간인 진료 환경에서는 procalcitonin 수치 사용의 이득에 관한 근거가 부족
- 단기치료 하였을 경우에는 치료 실패 가능성이 높아 치료기간에 개별화가 필요한 병원획득 폐렴/인공호흡기 관련 폐렴 환자에 적용
  1) Pseudomonas와 Acinetobacter가 포함된 포도당 비발효 그람음성막대균에 의한 병원획득 폐렴/인공호흡기 관련 폐렴
  2) 그 외 내성 균주(CRE, MRSA 등)로 인한 병원획득 폐렴/인공호흡기 관련 폐렴
  3) 기존 임상연구에서 제외된 환자군(초기에 부적절한 항생제로 치료를 시작한 경우, 면역저하자) 등

* 병원획득 폐렴의 주요 원인균 분포
- 그람음성균이 그람양성균에 비해 많았음. 가장 흔한 원인균은 Acinetobacter baumannii이었고, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumonia, Staphylococcus aureus가 높은 분포를 보임
- 다제내성균은 Acinetobacter. spp 가 가장 많았음
* 초기 항생제 치료(경험적)
- Extended-spectrum penicillin/b-lactamase inhibitor
- Respiratory fluoroquinolone
- Aminoglycoside
- Glycopeptide
- 3rd cephalosporin
- Cefepime
- Colistin

rf) 2023 성인 병원획득 폐렴 진료 및 항생제 사용 지침

미국 전염병 학회와 흉부 학회 지침

* VAP의 경험적 치료에 권장되는 항생제
- S. aureus , Pseudomonas aeruginosa 및 기타 그람 음성 간균에 대한 경험적 항생제 사용
- MRSA coverage : Vancomycin 15mg/kg IV q8-12hr이나 linezolid 600mg IV q12hr
- 녹농균 coverage b-lactam : piperacillin/tazobactam 4.5g IV q6hr, cefepime 2g IV q8hr, ceftazidime 2g IV q8hr, imipenem 500mg IV q6hr, meropenem 1g IV q8hr, aztreonam 2g IV q8hr
- 녹농균 coverage 비 b-lactam : ciprofloxacin 400mg IV q8hr, levofloxacin 750mg IV q24hr, amikacin 15~20mg/kg IV q24hr, gentamicin 5~7mg/kg IV q24hr, tobramycin 5~7mg/kg IV q24hr, colistin, polymycin B
- Pseudomonas coverage를 가지는 2가지 약제 처방 권고(대상 : 이전 90일 이내에 IV 항생제 사용한 경우, VAP 당시 패혈증 쇼크, VAP 이전 ARDS, VAP 발생 전 5일 이상 입원한 경우, VAP 발병 전 급성 신대체요법)

* HAP의 경험적 치료에 권장되는 항생제
- 경험적 치료로는 S. aureus에 효과가 있는 항생제 사용. 이미 경험적 항생제 사용 중인 경우이거나 high risk for mortality인 경우에는 Pseudomonas aeruginosa 및 기타 그람 음성 간균에 대해 효과가 있는 항생제 사용.
- MRSA의 가능성이 낮을 때 : [Piperacillin-tazobactam 4.5g IV q6hr or Cefepime 2g IV q8hr or Levofloxacin 750mg IV qd or Imipenem 500mg IV q6hr, Meropenem 1g Iv q8hr] 중 한 가지
- MRSA의 가능성이 높을 때 : [Piperacillin-tazobactam 4.5g IV q6hr or Cefepime, ceftazidime 2g IV q8hr or Levofloxacin 750 mg IV qd, Ciprofloxacin 400 mg IV q8hr or Imipenem 500 mg IV q6hr, Meropenem 1g IV q8hr or Aztreonam 2g IV q8hr]중 한 가지 + [Vancomycin 15mg/kg Iv q8-12hr or Linezolid 600mg IV q12hr]중 한 가지
- High risk of mortality 이거나 이전 90일 이내 IV 항생제 사용이력 있을 시 : [Piperacillin-tazobactam 4.5g IV q6hr or Cefepime, Ceftazidime 2g IV q8hr or Levofloxacin 750mg IV qd, Ciprofloxacin 400mg IV q8hr or Imipenem 500mg IV q6hr, Meropenem 1g IV q8hr or Amikacin 15~20mg/kg IV qd, Gentamicin 5~7mg/kg IV qd, Tobramycin 5~7mg/kg IV qd or Aztreonam 2g IV q8hr] 중 두 가지(둘 다 베타락탐이지 않을 것) + [Vancomycin 15mg/kg IV q8-12hr or Linezolid 600mg IV q12hr] 중 한 가지

* 녹농균에 의한 HAP/VAP 환자 중 septic shock이나 high risk of death이 아닌 경우 병합요법보다는 단일요법 권고

* aminoglycoside나 polymyxins에만 감수성이 있는 G(-) 간균에 의한 VAP 환자의 경우 전신 IV와 inhale 둘 다 사용 권고

* Carbapenem-resistant pathogens에 의한 HAP/VAP인 환자에서 polymyxins에만 감수성이 있는 경우 IV polymyxins와 inhaled colistin 사용 권고

* Acinetobacter species에 의한 HAP/VAP인 경우
- 감수성이 있을 경우 Carbapenem or Ampicillin/sulbactam
- Polymyxin에만 감수성이 있을 경우 IV colistin or polymyxin B (rifampicin추가 비권고)
- tigecycline 사용은 비 권고

* 항생제의 권고 치료기간 : 8~15일 사용보다는 7 일 사용 권장

* fix 된 항생제보다는 de-escalation 권장


rf) Management of adults with hospital-acquired and ventilator-associated pneumonia : 2016 clinical practice guidelines by the infectious diseases society of america and american thoracic society