성인 급성 상기도 감염

- 인두염(pharyngitis), 편도염(tonsillitis), 후두염(laryngitis), 후두개염(epiglottitis), 비부비동염(rhinosinusitis), 중이염(otitis media), 기관염(tracheitis), 기관지염(bronchitis) 등으로 구분
- 다양한 바이러스에 의한 감기는 경우에 따라 대증요법이 요구되며 항생제 사용은 필요하지 않음(급성 상기도 감염의 일부는 항생제 사용 필요)

1. 급성 인두편도염을 시사하는 증상과 징후가 있을 때 항생제 투여 여부

1) 합병증이 있는 경우에 항생제 치료 권고
2) 변형된 Centor 점수(McIsaac 점수)가 3점 이상, 신속항원 검출검사 양성이면 항생제 치료 권고
3) 대부분 호흡기 바이러스가 원인
  - Rhinovirus, Adenovirus, Influenza virus, Parainfluenza virus, Coxsackievirus, Coronavirus, Echovirus, Respiratory Syncytial virus, Metapneumovirus 등
  - 전염단핵구증(infectious mononucleosis), 급성 HIV 감염(human immunodeficiency virus), Cytomegalovirus감염, Herpes simplex virus 감염의 감별 필요
4) 세균성일 경우 원인균
  - Streptococcus pyogenes가 가장 흔함

2. 세균성 인두편도염 환자에서 초기 경험적 항생제

1) Amoxicillin 10일 요법 사용(전염단핵구증 의심 시에는 사용 X - 약물발진)
2) 환자 순응도가 좋지 않거나 상황상 10일 요법이 어려울 경우 : Cefdinir, Azithromycin 5일 요법 사용
3) 주사요법 : Benzathine penicillin G를 IM 1회 단일요법(1.2M unit) -국내에서 1차적으로 사용 권하지는 않음
4) Penicillin 알레르기(4형-발진) : 1세대 Cephalosporin(Cephalexin, Cefadroxil) 10일 요법 or Clindamycin이나 Clarithromycin 10일 요법, Azithromycin 5일 요법 or Cefdinir, Cefpodoxime 5일 요법
5) Penicillin 알레르기(1형-anaphylaxis) : 모든 b-lactam 항생제(Cephalosporin 등) 사용하지 않음 - Clindamycin, Azithromycin, Clarithromycin

3. 급성 세균성 인두편도염에서 2차 약제 투약 시기

1) S. pyogenes에 대한 1차 약제 치료 실패 시(투약 후 48~72시간 이내 반응 X)
  - Ampicillin/sulbactam, Amoxicillin/clavulanate, 좁은 항균 범위의 Cephalosporins, Clindamycin을 2차 치료제로 고려
2) 배양 검사에서 S. pyogenes 분리가 지속되거나 재발이 발생하면 투약 고려
3) 급성 화농성 합병증(중이염, 편도 농양 등)과 비화농성 합병증(류마티스열, 급성 사구체신염)이 동반되면 항생제 변경 고려
4) 원인 미생물이 S. pyogenes 이외일 경우
  - Fusobacterium: Ampicillin/sulbactam or Ampicillin + Metronidazole
  - C. diphtheriae: Penicillin + Erythromycin
  - N. gonorrhoeae: Ceftriaxone 250 mg IM 1회

4. 반복되는 세균성 인두편도염 환자에 대한 항생제 치료 방법

1) 재발성 인두편도염에 대한 예방적 항생제 치료는 권장되지 않음
2) 재발성 급성 인두편도염에 대해 1차 항생제로 다시 치료해 볼 수 있으며, 2차 항생제로는 좁은 항균범위의 Cephalosporin(Cephradine, Cefadroxil), Clindamycin, Amoxicillin/clavulanate  or Penicillin과 Rifampin 병합 치료 고려

5. 급성 세균성 인두편도염이 의심되는 진료 시 중증 진행이나 급성 화농성 합병증 위험 고려 상황

- 증상이 매우 심하고 지속되며, 침 삼키기 힘들어하고, 목소리가 변하는 경우 및 기도 막힘을 시사하는 다른 임상 증상 등이 있을 때

6. 급성 부비동염 소견을 보이는 환자에게 경험적 항생제를 시작하는 시기

1) 급성 세균성 부비동염으로 진단된 경우 항생제를 진단 초기에 처방가능
2) 진단 후 7일 이내 증상 호전이 없거나 악화되는 경우 경험적 항생제 사용 시작
3) 중증의 증상 또는 진찰소견 동반한 경우 항생제 치료 시작. 39도 이상의 고열이나 3~4일간 지속된 안면 통증 또는 농성 비루

7. 급성 세균성 부비동염의 초기 경험적 사용 시 1차 선택 권고 항생제

* 원인균 : S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, S. aureus
* 항생제 용량
  - Amoxicillin 500~875 mg X 2 /day
  - Amoxicillin/clavulanate 500 mg X 3 or 875 mg X 2 /day
  - Cefpodoxime proxetil 200 mg X 2 /day
  - Cefdinir 300 mg X 2 or 600 mg X 1 / day
  - Cefuroxime 250~500 mg X 2 / day
  - Levofloxacin 500 mg X 1 / day
  - Moxifloxacin 400 mg X 1 / day
1) Amoxicillin or Amoxicillin/clavulanate가 경험적 1차 선택약
2) Penicillin-resistant S. pneumoniae 발생률이 높은 지역, 심한 증상, 고령, 최근 입원력, 1개월 이내의 항생제 사용력, 면역 저하자의 경우 : 고용량의 Amoxicillin or Amoxicillin/clavulanate 사용 고려(90 mg/kg/day)
3) Penicillin 알레르기(4형-발진) : 사용 시 Doxycycline or Fluoroquinolone,  3세대 Cephalosporin, Clindamycin 투여 고려
4) Penicillin 알레르기(1형-anaphylaxis) : 모든 b-lactam항생제 사용 불가
5) 경험적 항생제 사용기간 : 중증이 아닌 경우 5~10일 이내 or 증상/징후 호전 후 4~7일

8. 급성 세균성 비부비동염 성인 중 1차 항생제 치료 실패 or 중증시 2차 항생제

1) 초기 경험적 항생제 치료에도 72시간 내 증상이 더 악화되거나 3~5일 이후에도 상태호전이 없을 시 2차 항생제 사용 고려
2) 영상검사, 미생물 배양 및 항생제 감수성 검사를 통해 환자를 재평가. 경험적 항생제로 respiratory fluouroquinolone 사용 권장
3) 원인균에 대한 미생물 배양 및 감수성 검사가 어려울 경우, 다약제 내성(Multi-drug resistant) S. pneumoniae나 b-lactamase를 생산하는 H. influenzae, M. catarrhalis를 치료할 수 있는 항생제 사용
  - high dose Amoxicillin/clavulanate, Fluouroquinolone, Doxycycline, Clindamycin과 3세대 Cephalosporin 병합요법
4) 입원치료를 받을 정도로 증세가 심할 경우 Ampicillin/sulbactam, Ceftriaxone, Cefotaxime, Levofloxacin, Moxifloxacin 등을 사용
5) 국내에서 급성 세균성 비부비동염 치료를 위한 2차 치료 항생제 선택은 다음 내용을 고려하여 결정
  - 원인균주 유병률, 항생제 내성균주 유병률, 대표적 원인균주 3가지에 대한 항균력(S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis), 개별 항생제 특성(용량, 약효지속시간, 부작용 등)
  - Penicillin-resistant S. pneumoniae : Po cefditoren, PO cefcapene
  - H. influenzae, M. catarrhalis : Cefpodoxime

9. 1차 or 2차의 초기 경험적 항생제 치료에도 72시간 내 증상이 더 악화되거나 3~5일 이후에도 상태 호전이 없는 경우의 치료전략

1) 알레르기 유무나 면역계통의 이상, 치아감염 등을 고려하여 추가 진단 권고
2) 연관된 동반질환이 진단된 경우 각 질환의 지침에 맞게 치료. 알레르기 양성일 경우, 환자에 따라 환경요법, 면역치료, 약물치료 등 고려
3) 수술적 치료 고려

10. 지역사회획득 폐렴에 이환되었을 가능성 있는 성인에서 적정 항생제 치료 기간

1) 적절한 치료에도 불구하고 증상의 호전이 나타나지 않거나, 반복적인 염증이 나타나는 경우에는 염증을 유발하는 원인 감별을 위해 비강내시경검사 및 영상 촬영 등 정밀 검사 요함
2) 급성 비부비동염의 안와 혹은 두개 내 합병증이 의심될 때에는 즉시 해당 전문의에게 의뢰


rf) 성인 급성 상기도 감염 항생제 사용지침 권고안