성인 지역사회획득 폐렴

* 원인
- Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae, Moraxela catarrhalis, Staphylococcus aureus 등 세균
- Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Legionella pneumophila 등 비정형 폐렴 유발 균
- Influenza virus, RSV, rhinovirus, coronavirus, adenovirus, metapneumovirus, parainfluenza virus 등 호흡기 바이러스

폐렴의 진단

1. 지역사회획득 폐렴 이환 가능성 있는 성인에서 원인균 진단을 위한 검사 유효성

1) 중등도 or 중증으로 진단되면 원인 미생물 진단을 위한 검사 시행
2) 중증도가 낮은 환자를 외래 진료 시 나이, 기저질환, 중증도 지표, 역학적 요인, 기존 항생제 사용 여부 등에 따라 선택적 검사 시행
3) 입원 필요한 환자의 경우 항생제 투여 전 혈액배양검사와 객담 그람염색 및 배양검사 시행

2. 지역사회획득 폐렴 이환 가능성 있는 성인에서 소변의 Streptococcus pneumoniae 항원검사 시행이 항생제 선택에 도움 여부

1) 입원이 필요한 모든 지역사회획득폐렴 환자에게 소변 S. pneumoniae 항원검사 시행
  - 소변 S. penumoniae 항원검사는 15분 이내 검사 결과 바로 알 수 있고, 항생제 투여한 경우에도 검사가 양성으로 나옴

3. 지역사회획득 폐렴 이환 가능성 있는 성인에서 소변의 Legionella 항원검사 시행 유무

1) 입원이 필요한 중등도 혹은 중증의 지역사회획득폐렴 환자에게 소변의 Legionella 항원검사 시행
  - 원인 미상 폐렴으로 입원한 환자에서 적절한 검사. 중증 폐렴 사례, 역학적 근거 있을 때, b-lactam계 항생제 치료에 반응 없는 사례에 권장

4. 지역사회획득 폐렴 이환 가능성 있는 성인에서 혈액배양 필요 유무

1) 입원이 필요한 모든 중등도 혹은 중증의 지역사회획득폐렴 환자에게 항생제 투여 전 혈액배양검사를 시행
  - 혈액배양 균 검출률은 낮지만 균이 자라면 다른 배양검사에 비해 진단적 가치가 높고, 항생제 내성 관련 중요정보 제공함
  - 중증 혹은 면역저하 환자의 경우 특히 필요
  - 가장 흔하게 발견되는 원인균 : S. pneumoniae

폐렴의 입원기준

5. 지역사회획득 폐렴 이환 가능성 있는 성인에서 입원결정이 좋은 예후를 초래 여부

1) 객관적 기준을 참고로 하여 의료진이 임상적으로 판단

6. 지역사회획득 폐렴 이환 가능성 있는 성인에서 입원 및 중환자실 입원기준으로 CURB-65와 폐렴 중증도 지표(PSI-pneumonia severity index) 중 더 좋은 예후를 초래하는 기준

1) 객관적 기준으로는 의원이나 병원급 의료기관의 외래 진료에서는 CRB-65 이용 권장, 응급실 진료 등 혈액검사 결과가 있는 경우는 CURB-65 사용 권장
  - PSI와  CURB-65/CRB-65 점수체계는 예측력 동등하나 적용성 면에서는 CURB-65/CRB-65가 월등. 혈액검사 없는 외래진료 환경에서는 CRB-65 사용이 적절

7. 지역사회획득 폐렴 이환 가능성 있는 성인에서 중환자실 입원결정의 좋은 예후 초래 여부

1) 환자가 기계환기 보조가 필요하거나 패혈성 쇽이 동반된 경우에는 중환자실 입원치료가 필요
2) CURB-65가 >=3 이거나 IDSA/ATS 중증폐렴 정의의 보조 인자 기준을 충족하는 경우, 임상적으로 폐렴이 진행하는 경우, 기저질환의 악화가 있는 경우에는 중환자실 입실 필요성에 대해 검토

폐렴의 치료

8. 지역사회획득 폐렴 이환 가능성 있는 성인에서 외래치료 시 1차 선택약으로 권고되는 항생제

1) 경험적 항생제로 b-lactam 사용 권장
  - b-lactam : Amoxicillin, Amoxicillin/clavulanate, Cefditoren, Cefpodoxime
  - Macrolide : Azithromycin, Clarithromycin, Erythromycin, roxithromycin
  - b-lactam이 b-lactam + macrolide에 비해 치료효과가 떨어지지 않음
  - b-lactam + macrolide는 비정형 폐렴이 의심되는 경우에 한해 권고
2) 경험적 항생제로 respiratory fluoroquinolone 사용 권장
  - Respiratory fluoroquinolone : Gemifloxacin, Levofloxacin, Moxfloxacin
3) 결핵을 배제할 수 없는 경우에는 respiratory fluoroquinolone의 경험적 사용을 피함
  - respiratory fluoroquinolone이 결핵균에도 우수한 항균력을 보이기 때문에 결핵 진단이 지연되고 결핵균의 fluoroquinolone 내성 야기 우려

9. 지역사회획득 폐렴 이환 가능성 있는 성인에서 입원치료 시 b-lactam/macrolide (or respiratory fluoroquinolone) 병용치료가 b-lactam 단독치료보다 좋은 예후 초래 여부

1) 일반병실에 입원하는 경증 or 중등도 폐렴 환자의 경험적 치료 시 b-lactam항생제 or respiratory fluoroquinolone 항생제의 단독투여 권장
2) b-lactam + Macrolide 항생제 병용 투여는 비정형 세균 감염이 의심되거나, 중증 폐렴 환자에서 제한적으로 사용(Mycoplasma spp., Chlamydophila spp., Legionella spp.)

10. 지역사회획득 폐렴 이환 가능성 있는 성인에서 적정 항생제 치료 기간

1) 항생제는 적어도 5일 이상 투여(Legionella 폐렴은 적어도 14일)

11. 지역사회획득 폐렴 이환 가능성 있는 성인에서 주사 항생제 치료를 경구 항생제로 전환하는 적절한 시점

1) 임상적으로 안정이 되고, 경구 치료가 가능하면, 정주 치료에서 경구 치료로 전환 가능
  - 임상적 안정의 기준 : 발열 호전>24시간, 심박수 <100회/분, 과호흡 호전, 혈압 저하 안정, 저산소증 호전, 백혈구 수치 호전
  - 세균성 패혈증 상태가 아님
  - Legionella spp. S. aureus 혹은 G(-) 장내 세균에 의한 폐렴이 아님
  - 충분한 경구 섭취량 및 정상적인 위장관 흡수 기능

12. 지역사회획득 폐렴 이환 가능성 있는 성인에서 적절한 퇴원 시점

1) 경구 치료가 가능하고, 기저질환에 대한 치료와 진단적 검사가 필요 없고, 환자를 돌볼 수 있는 사회적 환경이 가능할 경우 퇴원 고려

13. 지역사회획득 폐렴 이환 가능성 있는 성인에서 산소요법, 저분자헤파린요법, 조기 활동의 도움 여부

1) 저산소증이 동반된 환자에서 산소요법으로 94~98%의 산소포화도 유지
2) 정맥 혈전색전증 발생 위험이 높은 환자에서 저분자헤파린 투여
3) 조기 활동 권장

14. 지역사회획득 폐렴 이환 가능성 있는 성인에서 중환자실 입원치료 시 b-lactam/macrolide (or respiratory fluoroquinolone) 병용치료가 b-lactam 단독치료보다 좋은 예후 초래 여부

1) 중환자실 입원치료를 필요로 하는 환자는 b-lactam 단독요법보다는 b-lactam + azithromycin/fluoroquinolone의 병용요법 권장

15. 지역사회획득 폐렴 이환 가능성 있는 성인에서 중환자실 입원치료 시 b-lactam/macrolide (or respiratory fluoroquinolone) 병용요법이 respiratory fluoroquinolone 단독요법보다 좋은 예후 초래 여부

1) 중환자실 입원치료를 필요로 하는 환자는 b-lactam 단독요법보다는 b-lactam + azithromycin/fluoroquinolone의 병용요법 권장
2) 중환자실 입원치료를 필요로 하는 환자는 respiratory fluoroquinolone 단독요법보다는 b-lactam + azithromycin/fluoroquinolone의 병용요법 권장
* P. aeruginosa 감염이 의심되지 않는 경우
  - [b-lactam + azithromycin] or [b-lactam + fluoroquinolone] 병용
  - b-lactam : Ampicillin/sulbactam, Cefotaxime, Ceftriaxone
  - Macrolide : Azithromycin
  - Respiratory fluoroquinolone : Gemifloxacin, Levofloxacin, Moxifloxacin
  - b-lactam 과민반응 있는 경우 Aztreonam + respiratory flouroquinolone 사용 권장
* P. aeruginosa 감염이 의심되는 경우
  - 아래와 같은 병용요법 사용. Anti-pneumococal, anti-pseudomonal b-lactam 항생제에는 Cefepime, Piperacillin/tazobactam, Imipenem, Meropenem 사용 가능
  - Anti-pneumococal, anti-pseudomonal b-lactam + Ciprofloxacin or Levofloxacin
  - Anti-pneumococal, anti-pseudomonal b-lactam + Aminoglycoside + Azithromycin
  - Anti-pneumococal, anti-pseudomonal b-lactam + Aminoglycoside + Anti-pneumococal fluoroquinolone(Gemifloxacin, Levofloxacin, Moxifloxacin)
* MRSA 감염이 의심되는 경우
  - Vancomycin, Teicoplanin, Linezolid 권장
  - Clindamycin(독소 생성 감소가능)이나 Rifampin(살균작용) 추가 가능

16. 지역사회획득 폐렴 이환 가능성 있는 성인에서 중환자실 입원치료 시 Legionella에 대한 치료를 포함하는 것이 좋은 예후 초래 여부

1) 중증 지역사회획득 폐렴으로 중환자실 입원이 필요한 환자에서는 Legionella균에 대한 치료를 시행하는 것이 필요

17. 중환자실에서 치료를 받는 중증 지역사회획득 폐렴 이환 가능성 있는 성인에서 스테로이드 치료가 좋은 예후 초래 여부

1) 쇽을 동반한 중증지역사회폐렴 환자에서는 스테로이드 치료 고려

폐렴치료의 효과평가

18. 지역사회획득 폐렴 이환 가능성 있는 성인에서 치료반응을 판단하기 위해 흉부 방사선 검사를 시행하는 것이 치료효과 판정에 도움 여부

1) 증상의 호전이 뚜렷하지 않거나, 폐암 발생 위험군에서는 치료반응 확인을 위한 흉부 X-선 추적 검사 시행 권고

19. 지역사회획득 폐렴 이환 가능성 있는 성인에서 치료반응을 판단하기 위해 C-reactive protein (CRP) 검사를 이용하는 것이 치료효과 판정에 도움 여부

1) 임상적으로 호전이 뚜렷하지 않은 환자에서 치료 실패 혹은 합병증 발생 위험을 평가하기 위해 CRP를 반복 측정 가능
  - 치료 3일 or 4일째 반복하여 CRP 측정하는 것은 치료 실패 위험이 있거나 합병증의 위험이 증가된 환자들을 확인하는 데 도움

20. 지역사회획득 폐렴 이환 가능성 있는 성인에서 치료반응을 판단하기 위해 procalcitonin 검사를 이용하는 것이 치료효과 판정에 도움 여부

1) Procalcitonin 검사는 임상적 호전을 보이는 환자에서 항생제 치료 중단을 결정하는데 참고 가능

폐렴의 보조치료 및 예방

21. 지역사회획득 폐렴에 이환되었고 S. pneumoniae 감염의 위험인자가 있는 성인에서 S. pneumoniae 예방접종을 시행한 경우 지역사회획득 폐렴을 예방하는 효과가 있는지 여부

1) S. pneumoniae 백신을 고령, 위험인자가 있는 그룹에서 맞는 것을 권장
  - 단백 결합 백신과 다당질 백신이 침습성 S. pneumoniae 질환 예방 효과

22. 지역사회획득 폐렴 이환되었던 성인에서 금연교육이 지역사회획득 폐렴을 예방하는 효과가 있는지 여부

1) 현재 흡연 중인 폐렴 환자에서는 금연 교육이 필요


rf) 성인 지역사회획득 폐렴 항생제 사용지침