피부, 연조직 감염

1. 농가진(impetigo)과 농창(ecthyma)

* 농가진 : 표피(epidermis)에 발생하는 세균 감염으로 비수포성 농가진(nonbullous impetigo), 수포성 농가진(bullous impetigo)의 두 가지 양상으로 발현.
* 원인균 :
  - 비수포성 농가진 : Streptococci, S. aureus
  - 수포성 농가진 : S. aureus
  - 농창 : Streptococci, S. aureus
* 농가진은 경구 항생제 또는 항생제 연고로 치료 가능. 병변 수가 많거나 특정 Streptococcus pyogenes 전파로 사구체신염이 유행하는 경우 경구 항생제 사용이 추천됨.
* 농창은 경구 항생제로 치료
* 경구 항생제(7일간) : Amoxicillin/clavulanate, 1세대 Cephalosporin, 또는 Clindamycin
* 항생제 연고(5일 동안 하루 2회) : Mupirocin, Fusidic acid, Retapamulin
* MRSA가 의심되거나 확인된 경우 : Doxycycline, Clindamycin, TMP/SMX

2. 화농성 피부, 연조직 감염(purulent skin and soft tissue infections)

* 피부농양(cutaneous abscess), 종기(furuncle), 큰 종기(carbuncle)를 포함.
* 주요 원인균 : S. aureus
* 감염 병변의 농 검체로 그람염색과 세균배양검사를 추천하지만, 전형적인 경우는 검사 없이 치료 가능
* 화농성 피부, 연조직 감염은 절개와 배농으로 치료
* 화농성 병변 주위에 광범위한 연조직염이 동반되거나, 화농성 피부, 연조직 감염 환자가 발열 등 전신 증상이 있거나, 면역저하 환자일 경우는 항생제 사용
* 경험적 항생제 : 1세대 Cephalosporin, Amoxicillin/clavulanate, Clindamycin. 과거 MRSA감염이나 기존에 MRSA 집락화가 있었던 경우 또는 1차 치료에 실패한 경우에는 MRSA에 항균력이 있는 항생제 사용 고려
* 재발성 피부 농양(recurrent skin abscess)
  - 국소 요인이 있는지 확인하여 교정
  - 절개/배농 및 분리된 원인 세균에 대해 5~10일간 항생제 사용
  - S. aureus 감염 : 비강 내 Mupirocin 연고 도포(매달 5일간 하루 2회), Chlorhexidine 목욕, 개인물품 세탁 등

3. 단독(erysipelas)과 연조직염(cellulitis)

* 단독과 연조직염은 비교적 넓은 부위를 깊지 않게 침범하는, 열감과 발적을 동반한 진행성 피부 병변을 특징으로 함. 단독은 진피 상층부, 연조직염은 진피 하층부와 피하지방층 감염
* 원인균 : 단독 S. pyogenes(group A b-hemolytic streptococci), 연조직염 S. aureus
* 전형적인 단독, 연조직염 환자에서 원인 미생물을 알기 위한 목적의 혈액배양, 흡인이나 생검을 통한 배양검사는 권장되지 않음
* 단독 치료 항생제 : Penicillin, Amoxicillin
* 연조직염 치료 항생제 : 1세대 Cephalosporin(Cefazolin, Cephradine, Cephalexin, Cefadroxil), Nafcillin, Ampicillin/sulbactam, Amoxicillin/clavulanate, 그 외 Clindamycin
* 과거 MRSA감염, 기존에 MRSA 집락화가 있었던 경우, 1차 치료에 실패한 경우 : MRSA에 항균력이 있는 항생제 사용 고려
* 중증 면역저하자에서 발생한 중증 연조직염 감염의 경험적 치료 : [Vancomycin + Piperacillin/tazobactam] or [Vancomyin + (Imipenem or Meropenem)]
* 합병증이 없을 경우 적절한 치료 기간은 5일.
* 병변 부위를 높이 올리는 것은 연조직염 경과를 단축시키는데 도움.
* 재발성 연조직염
  - 부종, 미만, 습진, 정맥부전, 발샅이 있는지 확인하고 교정
  - 1년에 3~4회 이상 재발 -> 예방적 항생제 투여(PO Amoxicillin, IM benzathine Penicillin G)

4. 괴사성 근막염(necrotizing fasciitis)

* 근육을 덮고 있는 근막을 침범하는 괴사성 연조직 감염
* 진단함과 동시에 최대한 빨리 적절한 외과적 치료를 고려
* 원인균 : G(+) 균, G(-) 균, 혐기성균 등 다양
* 경험적 항생제 :
  - 광범위 항생제 사용, MRSA에 항균력이 있는 항생제 사용 고려
  - G(-) 균, 혐기성균 -> [Cefepime + Metronidazole], Piperacillin/tazobactam, Carbapenem 계열 항생제 사용 고려
  - 간경변증 or 알코올 중독으로 간 기능 저하가 있으면서 최근 해산물 섭취나 바닷물 접촉 병력이 있는 경우 : Vibrio vulnificus 감염을 고려하여 3세대 Cephalosporin(Cefotaxime or Ceftriaxone 등)+ Doxycycline or Tetracycline 병합 요법 사용 고려
* 감수성 결과에 따른 항생제 치료
  - Streptococcus : Penicillin + Clindamycin 병합
  - MSSA : Nafcillin or Cefazolin
  - MRSA : Vancomycin or Teicoplanin or Linezolid
  - Aeromonas hydrophilia : Ciprofloxacin or Cefotaxime or Ceftriaxone + Doxycycline
  - Vibrio vulnificus : Cefotaxime or Ceftriaxone + Doxycycline
* Streptococcal toxic shock syndrome이 의심되는 경우 IV immunoglobulin을 보조치료로 고려

5. 화농성 근육염

* 근육을 침범하는 급성 감염으로, 근육농양으로 이어지는 경우가 많음
* 원인균 : S. aureus, G(+) 균, G(-) 균
* 경험적 항생제
  - G(+) 균, G(-) 균에 항균력이 있는 광범위 항생제 선택
  - Ampicillin/sulbactam or Cefepime or Piperacillin/tazobactam or Ertapenem
  - 과거 MRSA 감염, 기존에 MRSA 집락화가 된 경우, 1차 치료에 실패한 경우 경험적으로 MRSA에 항균력이 있는 항생제 사용 고려
* 감수성 결과에 따른 항생제 치료
  - Streptococcus : Penicillin + Clindamycin
  - MSSA : Nafcillin or Cefazolin
  - MRSA : Vancomycin or Teicoplanin or Linezolid
* 화농성 물질은 조기에 배액 또는 제거
* Clostridium 근육괴사(Gas gangrene)
  - 원인균: Clostridium perfringens
  - 항생제 : Penicillin + Clindamycin 병합

6. 동물이나 사람교상(Animal or human bite)

* 면역저하, 무비증, 중증 간질환, 물린 부위에 부종, 중등도-중증 손상, 골막이나 관절낭까지 손상을 입은 환자 : 선제적으로 3~5일간 항생제 투여
* 대부분 복합균 감염, 호기균(Staphylococci, Streptococci) 및 혐기균(Bacteroides spp. Peptostreptococci, Fusobacterium spp. Prevotella heparinolytica), 교상 특유 원인균
* 원인균
  - 개, 고양이 : Pasteurella multocida
  - 개 : Capnocytophaga canimorsus, Staphylococcus intermedius
  - 사람 : 호기균(Eikenella corrodens), 혐기균(Fusobacterium, Peptostreptococcus, Prevotella, Porphyromonas spp. 등)
  - 모든 종 : Streptococcus, Staphylococcus aureus
* 항생제 치료 - 호기균, 혐기균 모두 커버
  - 1차 선택 : Amoxicillin/clavulanate, Ampicillin/sulbactam, Piperacillin/tazobactam, [Ceftriaxone or Cefotaxime] + [Metronidazole or Clindamycin]
  - 대체 : Cefoxitin, Ertapenem, Moxifloxacin, Doxycycline, [Ciprofloxacin or Levofloxacin or TMP/SMX or Cefuroxime] + [Metronidazole or Clindamycin]
* 5~10년 이내에 파상풍 예방접종 하지 않은 환자는 파상풍 백신 투여 Td (한번도 안맞은경우에는 Tdap)


rf) 피부, 연조직 감염 항생제 사용지침