심혈관계 감염

1. 자연판막 감염성 심내막염(Native valve endocarditis, NVE)

1. 정의
  - 혈류 내로 들어온 세균이 심장판막과 주변 조직에 염증을 일으키는 경우를 감염성 심내막염이라고 하며, 이전에 수술을 한 적이 없는 자연판막에서 감염이 일어나는 경우를 자연판막 심내막염이라고 함

2. 원인균
  - Staphylococcus(S.aureus, Coagulase Negtive Staphylococci)
  - Streptococcus(Viridans Streptococcus, S.milleri, S.anginosus, nutritionally variant Streptococcus, Streptococcus bovis)
  - Enterococcus(E.faecalis, E.faecium, E.durans)

3. 균주별 항균제 감수성 기준
  - Viridans Streptococcus : Penicillin MIC < 0.12 mg/L
  - Streptococcus pneumoniae : Penicillin MIC < 0.1 mg/L
  - Enterococcus : 페니실린, 암피실린, 반코마이신에 대한 MIC 확인해야 하며, Gentamicin과 Streptomycin에 대한 고도내성선별시험 시행 권장
  - Staphylococcus : Penicillin MIC < 0.12 mg/L

4. 심초음파 검사
   - 감염성 심내막염이 의심되는 모든 환자는 초기 진단을 위한 검사로 반드시 심초음파 검사를 시행해야 함. 경 흉부 심초음파 검사(trans-thoracic echocardiography, TTE)와 경식도 심초음파 검사(trans-esophageal echocardiography, TEE)로 나뉨

5. 항생제 치료
  1) 초기 경험적 치료
   - 균주 확인 시 까지는 사슬알균, 포도알균, 장알균, 그람음성균까지 항균범위를 포괄하여 항생제를 사용
   - Ampicillin/sulbactam (or Amoxicillin/clavulanate) + Gentamicin
   - Nafcillin + Ampicillin (or Penicillin G) + Gentamicin
   - 베타락탐계 사용 못하는 경우 : Vancomycin + Gentamicin + Ciprofloxacin
  2) 페니실린 감수성 (Penicillin MIC < 0.125 mg/L) Streptococcus 치료
   - 베타락탐 항생제 단독요법으로 4주 치료 권장, aminoglycoside 병용하는 경우 다른 합병증 없다면 2주 치료 권장
   - Penicillin G or Ampicillin or Ceftriaxone 단독으로 4주 치료
   - Penicillin G (or Ampicillin or Ceftriaxone) + Gentamicin (or netilmicin) 병용으로 2주 치료
   - 베타락탐계 알레르기 있는 경우 : Vancomycin 단독으로 4주 치료
  3) 페니실린 중간내성(Penicillin MIC 0.125~0.5 mg/L) Streptococcus 치료
   - 베타락탐계 항생제 4주 + 첫 2주간 Aminoglycoside 병용 권장
   - Penicillin G (or Ampicillin or Ceftriaxone) 4주 + Gentamicin 2주
   - 베타락탐계 알레르기 : Vancomycin 4주 + Gentamicin 2주
  4) 페니실린 내성(Penicillin MIC > 0.5 mg/L) Streptococcus 치료
   - 베타락탐계 항생제 + Aminoglycoside 4~6주 병용 권장
   - Penicillin G (or Ampicillin or Ceftriaxone) + Gentamicin 4~6주
   - 베타락탐계 알레르기 : Vancomycin + Gentamicin 4~6주
  5) 메티실린 감수성 Staphylococcus 치료
   - Nafcillin or 1세대 Cephalosporin 4~6주 사용(+초기 3일간 Aminoglycoside 병용)
  6) 메티실린 내성인 Staphylococcus 치료/베타락탐 사용할 수 없는 경우
   - Vancomycin 6주 사용 권장
  7) 베타락탐계 항생제와 Gentamicin에 감수성인 Enterococcus 치료
   - Penicillin G (or Ampicillin) + Gentamicin 4~6주
   8) Gentamicin에 고도내성인 Enterococcus 치료
   - Penicillin G (or Ampicillin) + Streptomycin 4~6주
   - Ampicillin + Ceftriaxone 4~6주
   9) Enterococcus 치료 시 베타락탐 사용할 수 없는 경우
   - Vancomycin + Gentamicin 6주
  10) G(-) 균 중 HACEK에 의한 경우
   - Ceftriaxone(or Ampicillin/sulbactam or Ciprofloxacin) 4주
  11) HACEK 이외의 G(-) 균에 의한 경우
   - 조기 수술 or 6주 이상 베타락탐계 항생제와 Aminoglycoside병용 고려
   * HACEK : Haemophilus parainfluenzae, H. aphrophilus, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae
  12) Vancomycin resistant Enterococcus에 의한 경우
   - Linezolid
   - E. faecium : Quinupristin-dalfopristin
   - VanB : Teicoplanin
   - E. feacalis : Imipenem/cilastatin + Ampicillin
   - E. feacalis : Ceftriaxone + Ampicillin
  13) 진균에 의한 감염의 경우(Candidia, Aspergillus 등)
   - 사망률이 높아 조기에 수술을 고려하고, Amphotericin B를 주요 치료제로 하여 항진균제의 병합사용을 고려
  14) 혈액 배양검사 음성인 경우
   - 포도알균, 사슬알균, 장알균, HACEK을 검토하여 경험적 항생제 선택. 4~6주
   - Ampicillin/sulbactam or Amoxicillin/clavulanate + Gentamicin
   - 베타락탐계 사용 못하는 경우 : Vancomycin  + Gentamicin + Ciprofloxacin

6. 수술의 고려
1) 내과적 약물치료에도 불구하고 판막 폐쇄부전 및 심부전에 의한 혈역학적 불안정 발생하는 경우 응급수술
2) 근부농양이나 방실전도차단이 동반되는 등 주변조직을 침범하는 경우
3) 7~10일간의 항생제 사용에도 지속되는 발열과 균음전이 되지 않는 경우
4) 진균 혹은 다제내성 균주에 의한 감염인 경우
5) 큰 우종이 있으면서 내과적 약물치료에도 불구하고 뇌색전이나 반복적인 전신성 색전증이 발생하는 경우

7. 수술 후 항생제 사용
  1) 전체 권장 치료기간은 혈액 배양 음성일을 첫 날로 하여 계산
  2) 수술한 경우 권장 치료기간은 유지하되, 수술 후 7일~2주까지는 유지
  3) 수술 후 염증반응이 아주 심하거나 떼어낸 조직에서 균이 동정되는 경우는 인공판막 심내막염에 준하여 4~6주간 항생제 유지

2. 인공판막 심내막염(Prosthetic Valve Endocarditis, PVE)

1. 정의
  - 인공판막 심내막염은 과거에 심장판막치환술을 받은 환자의 인공판막에 발생한 감염
  - 수술을 받은 후 증상이 나타난 시점까지의 시간에 따라 1년 이내에 발병한 것을 조기발병 인공판막 심내막염, 1년 이후의 것을 후기발병 인공판막 심내막염으로 분류

2. 원인균
  - 인공판막 심내막염의 경우 자연판막 심내막염에 비해 Staphylococci와 진균에 의한 감염이 상대적으로 더 흔함
  - 조기발병 : S. aureus (Oxacillin 내성), CNS (Oxacillin 내성), Pseudomonas aeruginosa를 포함한 G(-) 막대균, 진균
  - 후기발병 : 자연판막 심내막염과 유사. 구강 Streptococci, Staphylococci(Oxacillin 감수성), Streptococcus bovis, Enterococci 등 지역사회획득 감염증이 흔함

3. 혈액배양 검사 결과 음성인 경우의 치료
  - 조기발병 : [Vancomycin + Cefepime + Rifampin] 6주 + Gentamicin 초기 2주 병합
  - 후기발병 : [Ampicillin/sulbactam or Amoxicillin/clavulanate + Rifampin + Gentamicin] 6주
  - 베타락탐알레르기 : Vancomycin + Ciprofloxacin + Rifampin + Gentamicin

4. 항생제 용량
  - Vancomycin : IV 15 mg/kg X 2 / day
  - Cefepime : IV or IM 2 g X 3 / day
  - Rifampin : PO or IV 300 mg X 3 / day
  - Gentamicin : IV or IM 1 mg/kg X 3 / day
  - Ampicillin : IV 12g / day #4~6
  - Ampicillin/sulbactam : IV 3 g X 4 / day
  - Amoxicillin/clavulanate : IV 3 g X 4 / day
  - Ciprofloxacin : PO 500 mg X 2 or IV 400 mg X 2 / day
  - Penicillin G : IV 24MU/24h continuously or #4~6
  - Streptomycin : IV or IM 7.5 mg/kg X 2 /day
  - Ceftriaxone : IV or IM 2 g X 1 / day

5. 균주에 따른 인공판막 심내막염의 치료
  1) Staphylococci
   * Oxacillin 감수성 : [Nafcillin + Rifampin] 6주 이상 투여 + Gentamicin 초기 2주 병합
   * Oxacillin 내성 : [Vancomycin + Rifampin] 6주 이상 투여 + Gentamicin 초기 2주 병합
  2) Streptococci
   * Penicillin 감수성(MIC <0.12mg/L) : Penicillin-G or Ampicillin or Ceftriaxone 6주간 투여 +- Gentamicin 초기 2주 병합
   * Penicillin 내성(MIC>0.12mg/L) : Penicillin-G or Ampicillin or Ceftriaxone + Gentamicin 6주 투여
   * b-lactam 알레르기 : Vancomycin
  3) Enterococci
   * Penicillin, Gentamicin, Vancomycin 감수성 : Ampicillin or Penicillin G + Gentamicin 6주 이상
    - b-lactam 알레르기 : Vancomycin + Gentamicin 6주 이상
   * Penicillin, Streptomycin, Vancomycin 감수성, (Gentamicin 내성) : Ampicillin or Penicillin G + Streptomycin 6주 이상
    - b-lactam 알레르기 : Vancomycin + Gentamicin
   * Aminoglycoside, Vancomycin 감수성, (Penicillin 내성)
    - b-lactamase 생성균 : Ampicillin/sulbactam + Gentamicin 6주 이상
    - 내인성 Penicillin 내성 or b-lactam 알레르기 : Vancomycin + Gentamicin 6주 이상
   * Penicillin, Aminoglycoside, Vancomycin 내성
    - Enterococcus faecium : Linezolid or Quinupristin-dalfopristin 8주 이상
    - Enterococcus faecalis : [Imipenem/cislastatin or Ceftriaxone] + Ampicillin 8주 이상
  4) HACEK
   * Ceftriaxone or Ampicillin/sulbactam or Ciprofloxacin 6주 이상

3. 기타 특수 상황에서의 감염성 심내막염

* 면역저하자
  - 심장이식이나 조혈모세포이식 후에 발생한 심내막염의 흔한 원인미생물로 세균 이외에 Aspergillus fumigatus와 같은 진균을 고려해야 함
* 혈액투석 환자
  - 혈액투석 환자에게 발생한 심내막염은 승모판을 흔히 침범하고 MRSA나 VRE 등의 약제내성 G(+) 균 감염이 흔함

4. 감염성 심내막염의 예방

1. 예방적 항균제를 권고하는 심장질환 및 상태
  - 인공판막 또는 심장판막 교정을 위한 인공보형물을 가지고 있는 경우
  - 과거에 감염성 심내막염을 앓은 병력이 있는 경우
  - 선천심장질환을 가지고 있는 경우(수술적 교정되지 않는 청색증 심장질환 or 대증적 션트나 conduits, 수술이나 카테터 시술로 완전히 교정되었으나 개월이 지나지 않은 경우, 수술이나 카테터 시술로 교정한 부위에 결손 남아있는 경우)
  - 심장이식+심장판막병증

  2. 예방적 항균제를 권고하는 시술
  - 고위험군 심장질환 및 상태일 때만 권고하고 그 밖의 일반적인 환자에게는 권장되지 않음

3. 예방적 항균제의 종류와 투여방법
  - 가능한 경구로 1회 투여하고 시술이나 수술 직전 30~60분 이내 투여 권장
  - 성인 : Amoxicillin 2 g PO X 1
  - 경구투여가 불가능한 경우 : Ampicillin 2 g or Cefazolin (or Ceftriaxone) 1 g을 IM or IV 투여
  - Penicillin이나 Ampicillin에 알레르기 : Cephalexin 2 g or Clindamycin 600 mg or Azithromycin이나 Clarithromycin 500 mg PO 투여
  - Penicillin이나 Ampicillin에 알레르기+경구투여 불가능한 경우 : Cefazolin (or Ceftriaxone) 1 g or Clindamycin 600 mg IM or IV

4. 이미 치료 목적의 항균제를 투여하고 있는 경우의 예방적 항균제 선택
  - 감염성 심내막염 예방에 사용하는 항균제를 이미 사용하고 있는 경우는 사용 중인 항균제의 용량을 증량하기보다는 다른 계열의 항균제를 사용 추천
  - 가능하면 현재 진행 중인 항균제 투여 종료 10일 이후로 치과치료를 연기하여 정상적인 균무리가 재편될 시간적 여유를 가짐

5. 심근염(Myocarditis)

1. 심근염을 일으키는 감염성 원인
  - 바이러스가 가장 중요한 원인. Adenovirus, Enterovirus, Parvovirus B19

2. 경험적 항생제나 항바이러스제 사용 필요 유무
  - 경험적 항생제나 항바이러스제의 통상적인 사용은 권장되지 않음
  - 심근염의 주된 치료는 심부전증의 증상과 정도에 따라 심박출량과 혈압을 유지하기 위한 혈역동학적 표준 치료를 따름

3. 면역억제제와 면역글로불린
  - 전신적인 자가면역질환으로 인한 심근염 환자에서는 면역억제제의 사용을 고려할 수 있음
  - 특발성 거대세포 심근염 환자에서는 적극적인 면역억제제 사용 고려
  - 소아에서 가와사키병과 같은 면역매개 질환에서는 면역글로불린 사용 고려가능

6. 심장막염(Pericarditis)

1. 심장막염을 일으키는 감염성 원인
  - 바이러스가 주요 원인(심근염과 유사). Coxsackievirus B, Adenovirus, cytomegalovirus, echovirus, influenza virus, Epstein Barr virus, human herpesvirus 6, hepatitis C virus, parvovirus B 19 등

2. 일반적인 치료 원칙
  - 충분한 휴식, 통증 치료, 혈역학적 문제의 발생여부에 대한 모니터링
  - 급성 병기에 corticosteroid는 사용하지 말 것을 권장
  - Aspirin이나 NSAIDs가 가장 일반적 치료로 권장(CRP가 정상화될 때까지 처음 용량 유지, 이후 1~2주 간격 감량)
  - 화농성 심장막염이 의심되는 경우에는 수술적 배농과 항생제 치료 필요

3. Corticosteroid의 사용 시기와 방법
  - Asprin이나 NSAIDs의 사용에 금기증이 있는 경우 or 반응이 없는 경우, 보다 중증으로 재발한 경우에 사용
  - 저용량이나 중간 용량(prednisone 0.2-0.5 mg/kg/d)을 사용할 것을 권함
  - 감량 도중 재발하는 경우 colchicine사용 고려

4. Colchicine 사용 시기와 방법
  - 재발성 심장막염의 치료에 사용 권장
  - 급성 심장막염에서도 사용 가능
  - 첫 1-2일간은 하루 2 mg씩 사용하고 이후 하루 1 mg으로 유지

7. 화농혈전정맥염

1. 정의
  - 미생물에 의한 정맥 혈관 벽의 염증으로 주로 혈전증과 세균혈증이 연관되어 나타나는 감염증

2. 원인균
  - 과거에는 황색포도알균이 가장 흔하였으나 최근에는 Enterobacteriaceae
  - 복강 내 병변이나 골반 감염이 원인이 되는 경우 : G(-) 균이나 혐기성 균
  - 장기간 항생제를 사용하는 경우 : 칸디다

3. 일반적인 치료와 원칙
  - 항생제 치료와 함께 외과적 절제 및 항응고/섬유소용해 치료 병용

4. 경험적 항균제
  1) 표재성 화농혈전정맥염 (황색포도알균, Enterobacteriaceae 주요 원인균)
   - Nafcillin + [Aminoglycoside or 3세대 Cephalosporin or Quinolone]
   - 면역저하 환자이면서 안구내염 등과 같은 전이성 합병증이 발생한 경우에는 항진균제 사용을 고려. Amphotericin B or Fluconazole 사용 가능
  2) 골반 화농혈전정맥염 (혐기성 사슬알균, Bacteroides spp. 가 주요 원인균)
   - Aquous Penicillin G + [Clindamycin or Metronidazole]
  3) 해면정맥동 정맥염
   - Nafcillin + 3세대 Cephalosporin + Metronidazole 병합

8. 감염성 동맥내막염과 진균성동맥류(Infective Endarteritis and Mycotic Aneurysm)

1. 정의
  - 매독에 의한 대동맥염을 제외한 모든 감염으로 인하여 발생한 버섯 모양의 동맥류

2. 동맥혈관 병의 감염을 일으키는 주요 원인균
  - 감염성 심내막염과 연관된 경우는 대부분 사슬알균이나 포도알균.
  - 죽상경화가 동반된 혈관 : G(+) 60%, G(-) 40%(주로 Salmonella)

3. 일반적인 치료의 원칙
  - 두개내 진균성동맥류(Aspergillus spp., mucormycoses, candida spp.)의 경우 1~2주 간격의 혈관영상 추적검사를 통하여 항생제 치료와 함께 수술적 치료가 필요할지 여부 결정
  - 말초혈관 병변인 경우, 항생제 정맥투여, 혈관 근위부 결찰, 거짓동맥류 제거, 배농, 혈관 재건술 과정으로 치료
  - 죽상경화 동맥류의 감염인 경우, 조기 파열일 잘 일어나므로 항생제 정맥투여와 함께 수술적 치료 필요. 수술 후 6~8주 정도 항생제 투여 권함


rf) 심혈관계 감염 진료지침 권고안