HIV감염자의 기회감염

1. 폐포자충 폐렴(Pneumocystis pneumonia)

- Pneumocystis pneumonia(PCP)는 한국 HIV감염환자의 흔한 기회감염

- 원인균: Pneumocystis jirovecii

- CD4+ T cell < 200/mcL or 구인두 칸디다증 병력 있는 경우 발생하므로 1차 예방필요

- 예방 및 치료법: Trimethoprim-sulfamethoxazole(TMP-SMX) 1T qd

- 추천 치료기간 : 21일
- 중등도~중증: 치료제 투여 72시간 이내에 보조 코르티코스테로이드 투여 권장
 * 대체 요법:
- 경증~중등도: Primaquine + Clindamycin or Atovquone
- 중등도~중증: Primaquine + Clindamycin or IV Pentamidine
- ART를 받고 있지 않던 HIV환자는 PCP진단 후 2주 이내에 항레트로바이러스 치료(ART)를 시작해야 함
- 3개월 동안 CD4+ T cell이 200/mcl개 이상으로 증가하는 경우 1차 예방요법 중단가능

2. 결핵(Tuberculosis)

- 한국 HIV감염환자의 흔한 기회감염 중 하나이지만 발생률은 급격히 감소중

- 원인균: Mycobacterium tuberculosis

- 투베르쿨린 피부반응 검사(TST) or 인터페론 감마 방출 검사(IGRA)를 통한 잠복결핵감염(LTBI) 진단 권장
- LTBI 치료 - Isoniazid 9개월 투여 권장
- HIV감염 환자의 결핵치료는 HIV 비감염 환자와 동일

- Isoniazid, Rifampin, Ethambutol, Pyrazinamide 4제 요법 2개월+Isoniazid, Rifampin 4개월/폐결핵 객담배양검사 2개월간 양성 or뼈, 중추신경계 결핵 환자 - 치료기간 6개월 연장

- Rifamycin과 항레트로바이러스 약제 사이의 약물 상호작용 주의(약물의 대사를 증가시켜 항레트로바이럿 약제의 혈중 농도를 감소시킬 수 있음) - 단백분해효소억제제(PI), 비뉴클레오사이드 역전사효소억제제(NNRTI), maraviroc, raltegravir 등

 → PI를 포함한 고강도 항레트로바이러스요법을 시행받고 있는 HIV감염인에서는 Rifampin보다 약제 상호작용이 적은 Rifabutin의 사용이 더 적절함. NNRTI와 Rifampin 사이에는 약물 상호작용이 드물게 발생하기 때문에 Efavirenz 같은 NNRTI계열의 약제를 포함한 고강도 항레트로바이러스 요법을 시행받고 있을 경우 Rifampin 사용을 고려

- 고강도 항레트로바이러스요법 시행을 받고 있는 환자에서 결핵 진단 시 즉시 항결핵 치료시작

3. 구강인두 및 식도 칸디다증(Oropharyngeal and esophageal candidiasis)

- 원인: 대부분 Candida albicans에 의해 발생

- CD4+ T cell < 200개/uL 미만인 HIV감염 환자에서 흔히 발생
- 치료: 1. 경구용 fluconazole 혹은 Itraconazole 경구용액(효과적이나 내약성이 떨어짐), 2. Posaconazole경구현탁액(효과적, 내약성 우수)
- 치료기간:  구강인두 7~14일, 식도 14~21일
- PO 어려울 경우 증상호전까지 IV로 치료

- Caspofungin, micafungin, anidulafungin은 재발률 높음
- fluconazole 7일 사용해도 증상 있는 경우 Posaconazole 수일 이상 사용가능

4. 크립토코쿠스 뇌수막염(Cryptococcal meningitis)

- 원인: Cryptococcus neoformans

- 대부분 CD4+ T cell < 100개/uL 미만
- 치료: 유도 - 강화 -유지
- 유도: IV Liposomal ampotericin B, PO flucytosine병용(CFS 내 살균)
- 강화: 8주간 fluconazole 400mg/day
- 유지: 1년간 fluconazole 200mg/day로 감량 가능
- 두개내압(ICP)을 낮추는 조치 필요: 요추 천자를 통한 반복적인 뇌척수액 배액 권장
- ICP 증가 환자의 경우 corticosteroid나 acetazolamide가 권장되지 않음
- 예방: fluconazole이나 itraconazole을 사용가능하지만 발생빈도가 낮고, 상호작용 및 내성 가능성 등의 이유로 1차 예방요법은 권장되지 않음 → 혈청 크립토구균 항원검사에서 양성이 나오는 경우에만 사용

5. 톡소플라스마 뇌염(Toxoplasma encephalitis)

- 한국 HIV 감염자에서 덜 흔함

- 원인: Toxoplasma gondii가 조직 안에 잠복해 있다가 재활성화되어 발생
- 급성기 치료 요법: 최소 6주간 Pyrimethamine+Sulfadiazine+Leucovorin or 설파계열 항생제 이상 반응 있을 시 Pyrimethamine+Clindamycin+Leucovorin

- Pyrimethamine: 뇌 실질 내로 효과적으로 투과됨. Leucovorin: pyrimethamine에 의한 혈액학적 부작용 발생 위험성 감소

- 만성기 유지 요법: CD4+ T cell < 100개/uL 미만이고 혈청 검사에서 톡소포자충 항체가 양성인 경우 1차 예방권장
- 예방: TMP+SMX 1T/d
- CD4+ T cell >200개(3개월간)인 경우 예방 중단

6. CMV 망막염, 식도염, 대장염(CMV retinitis, esophagitis, colitis)

- 원인: Cytomegalovirus(CMV)가 심한 면역결핍환자에서 파종성질환이나 말초장기질환 일으킴

- CMV망막염: IV ganciclovir, PO valganciclovir, IV foscarnet, IV cidofovir
- CMV망막염: IV or PO ganciclovir 5mg/kg bid 2~3주, 이후 qd 3개월
- 식도염, 대장염: 3~6주
- ART는 간시클로버 치료 후 2주 이내에 시작

- 1차 예방요법은 권장되지 않음

- 항레트로바이러스제 치료를 통해 CD4+T cell >100개/mcL 이상으로 유지하는 것이 예방에 가장 효과적임

7. 단순 포진 바이러스 질환(Herpes simplex virus disease)

- 원인: HSV-1(구강입술 헤르페스), HSV-2(생식기 헤르페스)

- 5~10일 PO acyclovir, valaciclovir, famciclovir
- 점막병변이 심할 때는 IV acyclovir 후 PO로 전환
- 파종성: IV acyclovir

8. 대상포진(Herpes zoster)

- 원인: Varicella-zoster virus(VZV) 초감염 후 후근신경절에 잠복 감염되어 있던 바이러스가 재활성화

- 7~10일 PO acyclovir 800 mgX5, famciclovir 500 mgX3, valaciclovir 1000 mgX3
- 병변이 퍼져있거나 내장기관 침범: IV acyclovir 5~10mg/kg X3 → 호전되면 IV를 PO로 전환 고려
- Acyclovir 내성인 경우 IV foscarnet 40mg X3/day or IV cidofovir 권장

- 대상포진 바이러스 감염을 막기 위한 장기간의 예방적 항바이러스제 투여는 권장하지 않음

ref) The 2015 clinical guidelines for the treatment and prevention of opportunistic infections in HIV-infected Koreans: guidelines for opportunistic infections