골관절 감염

■ 골수염

- 감염성 미생물에 의한 골조직의 염증성 변화와 동반된 골파괴로 정의
- Waldvogel 분류법: 발병기전과 이환기간에 따라 혈행성(hematogenous), 접촉성(contiguous), 만성(chronic)을 분류
- Cierny-Madar 분류법: 감염된 골부위의 해부학적 특징, 환자의 생리적 상태 및 치료반응에 영향을 미치는 국소적인 요인에 따라 유형 1(수질부 감염), 유형 2(연부조직 감염), 유형 3(피질부 감염), 유형 4(전층 감염) 등으로 분류

1. 원인균

  - Staphylococcus aureus: 가장 흔함
  - Enterobacteriaceae
  - Coagulase negative staphylococci
  - Streptococci
  - Pseudomonas aeruginosa : 원내획득 골수염의 흔한 원인균
 

2. 치료 원칙

  - 급성 골수염에서 균혈증과 골괴사 및 파괴의 진행을 줄이기 위해서는 적절한 항균제를 신속히 투여해야 함
  - 급성 골수염에서 농양 형성이나 괴사의 방사선학적 증거가 있거나 항균제 치료에 반응이 없는 경우 수술을 시행해야 함
  - 만성 골수염의 치료를 위해서는 다학제적인 팀접근이 필요. 괴사조직의 충분한 제거, 뼈의 안정화, 사강(dead space) 처치, 연부조직 재건 등의 수술적 치료와 동정된 균주에 감수성인 항균제의 선택 및 적절한 용량을 사용하고 치료기간을 준수
  - 만성 골수염의 치료를 위해서 환자의 영양상태 개선, 금연, 혈당조절, 혈류 개선 등 환자 측 부정적 인자를 최대한 교정
  - Cierny-Madar의 분류에 따라 수술 여부와 항균제 사용 기간을 결정. 일반적으로 괴사조직 제거술(debridement) 시행 후 추가 4~6주의 항균제 치료를 권하지만 병기와 환자 상태에 따라서 개별화하여야 함
 

3. 항균제 치료

  * 경험적 항균제 치료
   1) 지역사회획득 감염: 가장 흔한 MSSA를 고려하여 nafcillin 2g q4hr or cefazolin 2g q8hr
   2) 지역사회획득 감염 중 그람음성균 감염 배제할 수 없는 경우: [nafcillin or cefazolin] + ceftriaxone 2g q24hr의 병합요법 고려
   3) 의료 관련감염 또는 원내감염, 인공삽입물 관련 감염, 항포도알균항생제에 반응이 없을 때: MRSA 감염 가능성 고려하여 vancomycin 1g q12hr or teicoplanin 400mg q24hr
  * 선택적 항균제 치료
   1) MSSA - nafcillin or cefazolin
   2) MRSA - vancomycin or teicoplanin
   3) vancomycin 최저혈중농도 15~20ug/ml유지
  * 항균제 병합요법과 경구전환요법
   1) 일반적인 골수염의 치료에 rifampin 초기 병합요법은 권하지 않음
   2) S.aureus의 경구 'step-down' 치료 시 rifampin-ciprofloxacin, rifampin-levofloxacin, rifampin-TMP/SMX 병합요법 사용
   3) 골수염 치료를 위해 cefadroxil, cephalexin, cefradine 등의 1세대 cephalosporin계열 경구 항생제는 사용하지 않음
   4) 녹농균 - b-lactam계열과 aminoglycoside계열 항생제를 초기 병합치료 이후에 quinolone사용가능(quinolone을 초기 사용 시 내성 쉽게 유발)

 

■ 화농성 관절염

1. 원인균

  - 가장 흔한 원인균은 S.aureus, Streptococci 

2. 항균제 치료

  * 경험적 항균제
   1) 위험인자 없는 경우: cefazolin 2g q8hr or nafcillin 1~2g q4hr or ampicillin/sulbactam 3g q6hr(중증 패혈증을 동반한 경우에는 gentamicin 병용 고려 가능)
   2) 그람음성균 위험인자 있는 경우: ceftriaxone 2g q24hr
   3) MRSA 위험인자가 있는 경우: vancomycin 1g q12hr이나 teicoplanin 400mg q24hr
   4) Neisseria gonorrhoeae 위험인자가 있는 경우: ceftriaxone 1g q24hr
  - 경험적 항균제 선택 시 살균적 항균제를 사용
  * 전체 항균제 치료 기간 4~6주 이상(초기 2주 이상 주사용 항균제 치료 후, 증상 호전 시 경구전환)
  * 항균제 종료시기는 ESR, CRP 등을 참고하여 결정
  * 선택적 항균제
   1) MSSA - nafcillin or cefazolin
   2) MRSA - vancomycin, teicoplanin
   3) Streptococcus spp. - penicillin G 3~4 million unit, cefazolin
   4) Enterobacteriaceae, quinolone-susceptible - ciprofloxacin, levofloxacin
   5) Enterobacteriaceae, quinolone-resistant - Ceftriaxone
   6) Enterobacteriaceae, ESBL producer - ertapenem, imipenem, meropenem
   7) Neisseria gonorrhoeae - ceftriaxone 1g
   8) Pseudomonas aeruginosa - ceftazidime
   9) Mixed anaerobes - ampicillin/sulbactam
 

 
 

 
 
Ref) 국내 골관절감염 항균요법 권고안