소화기계 감염

1. 감염성 설사

1) 원인균
   - E.coli의 빈도가 가장 높고 그다음으로 Staphylococcus aureus, Salmonella species, Vibrio parahaemolyticus, Clostridium perfringens, Bacillus cereus, Campylobacter jejuni, Shigella species 등의 순.
2) 발생기전에 따라 염증성과 비염증성 설사로 분류가능
  - 염증성 설사 원인: enterohemorrhagic E.coli, Shiegella species, Salmonella species, C.jejuni, C.difficile
  - 비염증성 설사 원인: S.aureus, B.cereus, enterotoxigenic E.coli, V.cholerae, HIV-1
3) 증상에 따른 분류
   - 급성 수양성 설사/이질 설사/식중독/여행자 설사/원내 설사
4) 항생제
   - 여행자 설사 초기 경험적 치료제: quinolone계 사용(ciprofloxacin, levofloxacin), azithromycin, rifaximin 가능
   - EHEC: 항생제 사용은 일반적으로 권장하지 않음, 지사제도.
   - Shigellosis: Ciprofloxacin 750 mg X1 for 3 days or Azithromycin 500 mg X1 for 3 days
   - Nontyphoidal salmonellosis: 필요시 Levofloxacin 500 mg (그 외 fluoroquinolone) X1 for 7~10 days or Azithromycin 500 mg X1 for 7 days (면역저하자의 경우 14일 투여)
   - C.jejuni: Azithromycin 500 mg X1 for 3 days
   - V.cholerae: Doxycycline 300 mg in a single dose or Macrolide계(Erythromycin 250 mg X3 or Azithromycin 500 mg X1) for 3 days
   - noncholeraic Vibrio: 필요시 Ciprofloxacin 750 mg  X1 for 3 days or Azithromycin 500 mg X1 for 3 days
   - EHEC 이외의 장내대장균: Ciprofloxacin 750 mg X1 for 3 days or Azithromycin 500 mg X 1 for 3 days
5) 지사제, Probiotics
   - 장운동 억제제 loperamide와 분비억제제인 bismuth subsalicylate, 그리고 racecadotril 등의 지사제를 비염증성 설사에서 사용
   - Probiotics는 감염성 설사의 치료에 도움이 됨

2. 항생제 관련 설사

* Clostridium Difficile Associated Diarrhea (CDAD)
  - 전체 항생제 관련 설사의 20~30%, 항생제 관련 결장염의 50~70%, 항생제 관련 거짓막 결장염의 90% 이상의 원인
  - 대변배양검사가 가장 민감도가 높고 역학연구에 필수적
  - 원인이 된 항생제는 가능하면 빨리 중지
  - 중증 혹은 합병증을 동반한 CDAD가 의심되면 경험적 치료 시작
  - 장운동 억제제는 가능하면 사용하지 않음(증상 불명확해지고 독성 큰 결장증)
  - 경증~중등도: Metronidazole 500 mg PO X3 for 10~14 days
  - 중증: Vancomycin 125 mg PO X4 for 10~14 days
  - 중증 및 합병증 동반: Vancomycin PO +/- Metronidazole IV
  - 첫 재발은 초치료와 같은 항생제 사용 권장, 2회 이상의 재발이나 장기간 치료 시 Vancomycin 사용 (Metronidazole은 신경독성 가능성 있어 고려 안 함)

 

3. 창자열(Enteric fever)

1) 원인
  - 오염된 음식이나 물을 통해 전파
  - Salmonella.typhi에 의한 장티푸스(typhoid fever)
  - Salmonella.paratyphi에 의한 파라티푸스(paratyphoid fever)
2) 현황
  - S.typhi의 Ceftriaxone, Ciprofloxacin 등에 대한 항생제 내성률은 낮지만, nalidixic acide 내성률 증가 추세
3) 항생제
  - 합병증이 동반되지 않은 경우 PO 권장: Fluoroquinolone(Ciprofloxacin, Ofloxacin) 15 mg/kg for 5~7 days or TMP/SMX 8/40 mg/kg for 14 days, nalidixic acid resistant인 경우 Cefixime 20mg/kg for 7~14 days, Azithromycin 8~10 mg/kg for 7 days
  - 중증의 경우 IV 권장: Fluoroquinolone(Ciprofloxacin, Ofloxacin) 15 mg/kg for 10~14 days or TMP/SMX 8/40 mg/kg for 10~14 days, nalidixic acid resistant인 경우 Ceftriaxone 60 mg/kg for 10~14 days, Cefotaxime 80 mg/kg for 10~14 days
  - 합병증이 동반되지 않은 quinolone 내성의 경우: Azithromycin 고려
  - Aminoglycoside는 세포 내 살균력이 없어 고려하지 않음
  - 재발한 경우 초기 감염과 같은 방법으로 장기간 치료 필요, 담석증 유무확인

 

4. 간담도계 감염

- 담도계 감염은 담즙 배설경로의 폐색과 관련된 경우가 많음
- 췌장조직 감염은 비감염성 급성 췌장염의 합병증으로 2차 감염된 경우가 많음
- 간농양은 화농성과 아메바성으로 나뉨, 특발성 외에도 급성 담도염이나 간담도계 종양, 복강 내 감염의 문맥을 통한 전파 등 다른 질환과 연관

*복강 내 감염 경험적 항생제 용량

1. 급성 담관염/담낭염
  1) 원인균
   - E.coli, K.pneumoniae, Enterobacter, Pseudomonas aeruginosa, 장알균, 사슬알균, Bacteroides 등
  2) 항생제
   - 경증 또는 중등증 : Cefuroxime, Ceftriaxone, Levofloxacin, Ciprofloxacin
   - 중증 or 담관-장 문합or 의료 관련 : (Ceftazidime or Cefepime)+Metronidazole, Cefoperazone/sulbactam, Piperacillin/tazobactam, Meropenem, Imipenem/cilastatin
   - 항생제는 5~10일간 사용을 권장
   - 폐색 등의 원인 조절이 적절한 경우는 5일 이내 항생제 중단 권장
   - 임상경과에 따라 항생제 사용기간 연장 고려

2. 급성 췌장염
  - 중증 급성 췌장염시 항생제 투여를 고려
  - 괴사면적이 30% 이상이면 세침흡인을 시행하여 그람염색과 배양을 실시하고 예방적 항생제를 투여
  1) 원인균
   - 급성 췌장염의 2차 감염의 흔한 원인균 : E.coli, K.pneumoniae, 장알균, 포도알균, 녹농균, 혐기균 등
  2) 항생제
   - 췌장조직에 잘 침투하는 약제 : Fluoroquinolones, Imipenem, Ceftazidime, Cefepime, metronidazole, clindamycin, Chloramphenicol, Doxycycline, Fluconazole 등
   - (Ceftazidime or Cefepime) + Metronidazole, Cefoperazone/sulbactam, Piperacillin/tazobactam, Meropenem, Imipenem/cilastatin
   - 항생제는 7~10일간 사용 권장
   - 감염 지속 증거 없는 한 14일 넘게 항생제 투여하지 않음

3. 간농양
  1) 원인균
   - 화농성 간농양의 흔한 원인균 : K.pneumoniae, E.coli, Viridans streptococci, Enterobacter, 혐기균 등
  2) 항생제
   - 장내 그람 음성균과 혐기균에 대한 항균력이 있는 항생제 선택
   - 초기 경험적 항생제에는 아메바성 간농양에 대한 항생제 추가
   - 3세대 or 4세대 Cephalosporin (Cefotaxime, Ceftriaxone, Ceftizoxime, Ceftazidime, Cefepime)+Metronidazole, Cefoperazone/sulbactam, fluoroquinolone (Ciprofloxacin Levofloxacin)+Metronidazole, Piperacillin/tazobactam, Meropenem, Imipenem/cilastatin, Ertapenem, Doripenem
   - 화농성 간농양에 대해 주사용 항생제 2~3주를 포함하여 총 4~6주 투여
   - 아메바성 간농양에 대한 Metronidazole 투여기간은 7~10일

5. 복잡성 복강 내 감염

- 시초가 되는 속 빈 장기를 넘어 복강으로 감염이 파급되어 농양을 형성하거나 복막염을 일으킨 것

1) 원인균
  - 지역사회 : 장내 세균(E.coli), 혐기균(Bacteroides fragilis), Streptococcus species
  - 의료 관련 : Enterobacter, Pseudomonas species 등의 그람음성균, MRSA, 장알균, 칸디다종의 비율이 높음

2) 항생제
  - 경증 또는 중등증 지역사회 : Cefoxitin, [Cefuroxime or Ceftriaxone or Cefotaxime]+Metronidazole, [Ciprofloxacin or Levofloxacin] + Metronidazole, Ertapenem, Moxifloxacin, Tigecycline
  - 중증 지역사회 : [Ceftazidime or Cefepime] + Metronidazole, Piperacillin/tazobactam, Meropenem, Imipenem/cilastatin
  - MRSA와 칸디다에 대한 항생제 사용은 감염의 증거가 있을 때만 사용
  - 의료 관련 : 항녹농균 효과가 있는 3,4세대 Cephalosporins+Metronidazole, Piperacillin/tazobactam, Meropenem, Imipenem/cilastatin
  - 의료 관련 : Aminoglycoside 병합을 고려 가능
  - 진균치료 : 중증 지역사회획득 또는 의료 관련감염 환자에 대한 항진균제 치료는 칸디다가 복강 내 배양에서 동정될 때 고려
  - MRSA에 대한 치료 : 이전 치료 실패나 MRSA 감염 위험이 있는 환자에서 경험적 사용을 고려
  - 장알균 치료 : 수술 후 감염, 과거 Cephalosporin이나 장알균종을 선택하는 다른 항생제를 투여받은 환자, 면역저하환자, 심장판막질환 또는 혈관 내 인공삽입물을 지닌 의료 관련 복강 내 감염 환자에서 고려. E.faecalis를 주 표적
  - 치료 기간 : 통상적으로 5~14일

Ref) 소화기계 감염 진료지침 권고안