[보도자료/24.09.01] 본인부담상한액 초과 의료비 지급절차 개시(본인부담상한제)

1. 개인별 본인부담상한액 초과금 지급 절차 개시

 - 개시 근거: 2023년도 개인별 본인부담상한액 확정

 - 지급 대상: 개인별 본인부담상한액을 초과하여 지출한 의료비

 - 지급 신청 일정: 9월 2일(월)부터

 - 주관부서: 보건복지부, 국민건강보험공단

 

2. 본인부담상한액 초과금 지급 현황

 - 본인부담상한제: 연간 본인부담금(비급여, 선별급여 등 제외하고 환자 본인이 부담하는 의료비) 총액이, 개인별 상한금액을 초과하는 경우 초과 금액을 국민건강보험공단이 부담하여 가입자·피부양자에게 돌려주는 제도

 - 과도한 의료비로 인한 가계 부담을 덜어주기 위한 제도.

 

 - 수혜자와 지급액 꾸준히 증가추세

  * 최근 5년 수혜자 증가 추이(명) : (’ 18) 126만 5921 → (’ 22) 186만 8545 → (’ 23) 201만 1580 (연평균 증가율 9.7%)
  * 최근 5년 지급액 추이(원) : (’ 18) 1조 7,999억 원 → (’ 22) 2조 4,708억 원 → (’ 23) 2조 6,278억 원 (연평균 증가율 7.9%): 1인당 평균 약 131만 원의 혜택

 

 -  소득 하위계층의 의료비 부담 경감: 본인부담상한제 수혜 계층은 소득하위 50% 이하 대상자와 지급액이 각각 176만 8,564명, 1조 9,899억 원으로 전체 대상자의 88%, 지급액의 75.7%를 차지

  * 소득분위: 건강보험 가입자(가구 기준)를 소득 수준에 따라 10%씩 10 분위로 나눈 지표로, 1 분위가 소득 수준이 가장 낮으며 위로 올라갈수록 높아짐
  ** 요양병원 120일 초과 입원 시 별도 상한액 적용

 

 - 연령별 지급 현황: 65세 이상 대상자 110만 1,987명이 1조 6,965억 원을 본인부담상한액 초과금으로 지급받아, 전체 대상자의 54.8%, 지급액의 64.5%를 차지.

 

3. 본인부담상한액 초과금 지급 일정 및 절차

 - 상한액 확정 전 지급: 본인부담금이 본인부담상한액 최고액인 780만 원을 이미 초과하여 소득 수준에 따른 개인별 상한액 확정 전에라도 초과금 지급이 필요한 2만 4,564명에게는 1,409억을 올해 미리 지급 완료.

 - 상한액 확정 후 지급: 이번 개인별 본인부담상한액 확정으로 지급 결정된 201만 1,580명 대상

  1) 지급동의계좌 신청자(93만 5,696명): 별도의 신청절차 없이 원하는 계좌로 지급 예정

  2) 이 외 지급대상자는 개인별 신청을 받아 지급 예정

 

 - 국민건강보험공단은 지급 대상자에게 9월 2일(월)부터 본인부담상한액 초과금 지급신청 안내문(신청서 포함)을 순차적으로 발송할 계획
 - 안내문을 받은 지급대상자는 인터넷·팩스·전화·우편 등을 통해 본인 명의의 계좌로 지급해 줄 것을 국민건강보험공단에 신청

 - 신청: 공단 누리집(http://www.nhis.or.kr), The건강보험앱, 문의 ☎1577-1000

 

4. 본인부담상한제 개요

 1) 본인부담상한제란?
▶ 과도한 의료비로 인한 가계 부담을 덜어주기 위하여, 가입자가 부담한 1년간 본인 일부부담금(비급여, 선별급여 등 제외하고 환자 본인이 부담하는 의료비)이 개인별 본인부담상한액을 초과하는 경우 초과금액은 건강보험공단에서 부담하는 제도(2004년~)

 

 2) 지급방식에 따른 급여 분류

  ① 사전급여: 동일한 요양기관에서 연간 입원 본인부담액이 최고상한액(’ 23년 기준 780만 원)을 초과할 경우 초과되는 금액은 요양기관이 환자에게 받지 않고 건강보험공단에 직접 청구(당해연도에 지급)

  ② 사후급여: 개인별 상한액기준보험료 결정(건강보험료 정산) 전, 후로 나누어 개인별 본인부담상한액을 초과하는 금액을 건강보험공단에서 환자에게 직접 지급

    - 상한액기준보험료 결정 이전: 개인별로 연간 누적 본인일부부담금이 최고상한액(’ 23년 기준 780만 원)을 초과할 경우 매월 초과금액을 계산하여 지급
    - 상한액기준보험료 결정 이후: 개인별 연간 본인부담상한액 초과금을 소득기준별로 정산하여 초과금액 지급

 

5. 본인부담상한제 주요 연혁

 

6. 2023년 본인부담상한제 관련 통계

 - 본인부담상한제 적용 현황(2022년 대비)

 

7. 본인부담상한제 초과금 지급 사례

【 실제 사례 1 】
◈ 여주시에 사는 59세 유○○님은 2023년 희귀 질환으로 병원에서 관련 치료를 받아 비급여 비용을 제외한 총 진료비 5억 3,769만 원이 발생하였는데, 산정특례 혜택(본인부담금 10%) 등에 따른 4억 8,382만 원의 공단부담금에도 불구하고 본인부담의료비 5,386만 원이 나왔다.
- 유○○님은 2023년도에 이미 본인부담상한제 최고상한액을 넘어 본인부담상한액(1,014만 원)만 본인이 부담하고, 이를 초과한 4,370만 원은 공단에서 부담하였다.
- 2024년 8월에 유○○님은 본인부담상한제 사후정산에서 소득 9 분위, 본인부담상한액 497만 원으로 확정되어 공단으로부터 추가 517만 원을 받을 수 있게 되었다.
- 이를 통해, 유○○님은 2023년 상한제 제외(선별급여, 상급병실 등) 비용 2만 원을 제외한 본인부담의료비 5,384만 원 중 497만 원만 본인이 부담하고, 나머지 4,887만 원은 공단이 부담함으로써 의료비로 인한 가계 부담을 크게 덜 수 있었다.

 

【 실제 사례 2 】
◈ 경북 청도군에 거주하는 61세 박○○님은 2023년 간암 및 중증난치질환등으로 병원에서 관련 치료를 받아 비급여 비용을 제외한 총 진료비 1억 1,545만 원이 발생하였는데, 산정특례 혜택(암질환 본인부담금 5%, 중증난치질환 본인부담금 10%) 등에 따른 1억 357만 원의 공단부담금에도 불구하고 본인부담의료비 826만 원이 나왔다.
- 2024년 8월에 박○○님은 본인부담상한제 사후정산에서 소득 1 분위, 본인부담상한액 87만 원으로 확정되어 공단으로부터 649만 원을 받을 수 있게 되었다.
- 결과적으로, 박○○님은 2023년 상한제 제외(선별급여, 상급병실 등) 비용 90만 원을 제외한 본인부담의료비 736만 원 중 87만 원만 본인이 부담하고, 나머지 649만 원은 공단이 부담하여 의료비 부담으로 인한 경제적 어려움을 덜 수 있었다.

 

 

 

- 출처: 보건복지부, https://www.mohw.go.kr/board.es?mid=a10503010100&bid=0027&act=view&list_no=1482970&tag=&nPage=1