항생제 사용 전 고려사항 - 항생제 선택

감염병을 진단하는데 고려해야 하는 3요소에는 해부학적 진단(감염부위, 감염원인 파악), 미생물학적 진단(원인균 예측), 숙주 인자(연령, 성별, 기저 질환, 지역사회 or병원 관련)가 있고, 항생제를 선택할 때 고려해야 하는 3요소에는 항생제 요인(종류, 특성, 기전, 약물동력학), 미생물(항생제 감수성 양상), 인체 요인(기저 질환, 감염 부위)이 있습니다.

 

항생제 선택 과정

항생제 선택의 과정을 살펴보면, 가능성이 높은 원인균을 예측하고, 항생제 감수성 양상을 예상한 후 항생제의 약동/약력학적 특징 및 살균/정균효과를 나타내는 작용기전을 고려하여 선택합니다. 원인균과 감수성 파악을 위하여 적절한 미생물 검체를 획득하는 것이 중요합니다. 획득한 검체의 배양검사를 통해 원인균을 파악할 수 있고, 그를 통해 항생제 감수성을 파악할 수 있기 때문입니다.

 

미생물 그람 염색

미생물 그람 염색은 균주가 무엇일지 예측하는데 가장 기본이 됩니다. 초기 원인균을 규명하고 항생제 선택에 중요한 정보를 제공하기 때문입니다. 세균 배양 검사는 혈액, 체액, 삼출액 등 무균 검체를 확보하여 진행하는 것이 효과적입니다. 객담, 상처 등 오염 가능한 검체는 무균 검체가 아니기 때문에 결과 판독에 신중해야 합니다. 혐기균은 산소가 많은 공간에서는 잘 자라지 못하기 때문에, 복강이나 골반 농양 등 혐기균 감염증 의심 시에는 혐기균 배양을 실시합니다.

 

세균학적 통계 활용

항생제 선택에 세균학적 통계를 활용해 볼 수 있겠습니다. 세균들은 각 병원, 지역, 나라마다 분포 양상이 다를 수 있습니다. 감염의 원인균들은 전 세계적으로 유사할 수 있으나, 항생제 사용 패턴 등에 영향을 받아 항생제 감수성 결과는 다를 수 있습니다. 따라서, 기본적인 세균학적 통계 데이터를 확보하여 구축하는 것도 중요합니다.

 

주요 병원균 대응 항생제

주요 병원균에 대한 항생제를 살펴보면, 그람 양성균에서 Streptococcus pyogenes에는 penicillin(ampicillin), Staphylococci(MRSA, MRCoNS)에는 glycopeptide, Staphylococci(MSSA)에는 nafcillin, cefazolin, ampicillin/sulbactam, amoxicillin/clavulanate, clindamycin 등을 감수성 결과에 따라 사용해 볼 수 있고, 그람 음성균에서 병원 감염 균주로 대표적인 Pseudomonas spp에는 ceftazidime, cefepime, aminoglycoside, monobactam, quinolone, carbapenem, piperacillin 등을, Enterobacteriaceae에는 3세대 cephalosporin, aminoglycoside, quinolone 등을 감수성 결과에 따라 사용해 볼 수 있습니다.

 

혐기성 균 대응 항생제

혐기성 균에 대한 항생제에는 ampicillin/sulbactam, amoxicillin/clavulanate, piperacillin/tazobactam 등의 β-lactam와 β-lactamase inhibitor 복합제가 있고, B.fragilis에 의한 감염에 효과가 있는 metronidazole이 있으며, imipenem, meropenem 등의 carbapenem, 그 이외에 chloroamphenicol, clindamycin, cefamycin 계열(cefoxitin, cefmetazole) 등이 있습니다. 이들 항생제 사용에서 유의할 점은, 혐기성 균에 대해 어떤 것을 사용해야 한다는 것보다는 무분별하게 병합하여 사용하는 것을 지양해야 한다는 점입니다.

 

항생제 자연 내성

자연 내성(intrinsic resistance)은 세균마다 자연적으로 특정 항생제에 내성을 가지고 있는 것을 말합니다. Pseudomonas spp. 는 penicillin과 tetracycline에, Enterococcus spp. 는 cephalosporin에, 그람 음성균은 vancomycin에, 혐기성균이나 enterococcus spp. 는 aminoglycoside에, 그람 양성균은 Aztreonam에, Enterobacteriaceae spp. 는 macrolide에 자연적으로 내성을 가지고 있습니다. 자연 내성을 가지는 균에 해당 항생제를 투여하는 것은 결과적으로 치료 효과를 기대할 수 없습니다.

 

항생제 병합요법

항생제 병합요법은 중증 감염의 초기 치료(항균범위를 넓히는 목적), 항생제의 상승작용(synergic effect), 복합균 감염증, 내성 발현 억제, 용량에 따른 부작용 감소, 호중구 감소성 발열 환자의 경험적 치료 등을 위한 경우에는 필요합니다. 그러나 무분별한 병합요법은 독성을 초래하고 비용이 증가할 수 있으며, 균교대감염을 일으킬 수 있습니다.

 

항생제 약동학, 약력학

항생제의 약동/약력학적 특징을 고려하는 데 있어 약동학(pharmacokinetics)은 약물의 흡수, 분포, 대사 및 배설에 관련된 것이고, 약력학(pharmacodynamics)은 생체에 대한 약물의 작용기전, 살균력에 관련된 것입니다. 우리 몸에는 주요 장기(중추신경계, 안구, 전립선, 난소, 고환 등)에 혈관과 조직의 장벽을 가지고 있기 때문에 이러한 장기에 감염이 있는 경우에는 장벽을 통과할 수 있는 항생제를 투여해야 항균효과를 나타낼 수 있습니다. 이와 함께 농양, 카테터, 결석, 담석 등의 dead space가 있는 경우에는 항생제가 잘 도달하기 어렵기 때문에, 이러한 감염 부위를 적극적으로 제거하는 것이 필요합니다.

 

환자 기저상태에 따른 항생제 선택

소아, 고령, 임신 등 환자의 기저상태에 따라 항생제의 선택과 용량 용법은 달라질 수 있습니다. 소아에서 tetracycline은 치아 형성 부전 및 착색을, quinolone은 연골손상을 일으킬 수 있고, 노인에서 aminoglycoside는 신독성의 가능성 때문에 유의하여야 하며, 임신의 경우 항생제의 종류에 따라 태아에 영향을 미칠 수 있기 때문에 투약가능한 category를 고려하여 투약해야 하며, 피해야 하는 카테고리 약물들에 유의해야 합니다.

 

항생제 대사 경로

항생제의 용량 용법을 결정할 때는 신장을 통해 배설되는 약물인지, 간을 통해 배설되는 약물인지를 고려해야 합니다. 신장을 통해 배설되는 약물로는 aminoglycoside, cephalosporin, imipenem, ciprofloxacin, penicillin, trimethoprim, tetracycline, vancomycin 등이 있고, 간을 통해 배설되는 약물로는 doxycycline, metronidazole, rifampin, cefoperazone, clindamycin, chloramphenicol, erythromycin, nafcillin 등이 있습니다.

 

살균 정균 항생제

살균 항생제에는 penicillin, cephalosporin, aminoglycoside, vancomycin, aztreonam, imipenem, quinolone, metronidazole 등이 있고, 정균 항생제에는 erythromycin, clindamycin, tetracycline, sulfonamide, chloramphenicol 등이 있습니다. 중증의 감염에는 정균 항생제를 사용하면 치료에 실패하기 때문에 살균 항생제를 사용해야 합니다. 따라서, 특정 감염질환에서 항생제로 살균이 필요한지, 정균이 필요한지 범위를 결정하는 것이며, 살균이 필요한 경우에서 정균항생제를 단독 투약하는 것은 치료 실패를 유발할 수 있습니다.