항균제 내성 그람 음성균 치료 지침

* 본 지침에서 제공하는 치료 대상 균

 - Extended-spectrum β-lactamase producing Enterobacterales (ESBL-E)

 - AmpC β-lactamase producing Enterobacterales (AmpC-E)

 - Carbapenem-resistant Enterobacterales (CRE)

 - Pseudomonas aeruginosa with difficult-to-treat resistance (DTR P. aeruginosa)

 - Carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii (CRAB)

 - Stenotrophomonas maltophilia

 

* 성인의 항균제 내성 감염 치료를 위한 항생제의 권장 복용량(정상 신장 및 간 기능 가정)

 

SECTION 1: Extended-spectrum β-lactamase producing Enterobacterales (ESBL-E)

 

질문 1.1: ESBL-E로 인한 단순 방광염 치료에 선호되는 항생제는 무엇입니까?

- 선호: Nitrofurantoin, TMP-SMX

- 대체: Ciprofloxacin, levofloxacin, carbapenems

- 대체: aminoglycoside (as a single dose) and oral fosfomycin (for E. coli only)

 

질문 1.2: ESBL-E로 인한 신우신염이나 cUTI 치료에 선호되는 항생제는 무엇입니까?

- 선호: TMP-SMX, ciprofloxacin, or levofloxacin 

- 대체: Ertapenem, meropenem, and imipenem-cilastatin

- 대체: Aminoglycosides

 

질문 1.3: ESBL-E로 인한 요로 이외 감염을 치료하기 위해 선호되는 항생제는 무엇입니까?

- 선호: Meropenem, imipenem-cilastatin, or ertapenem. (중증 환자 또는 저 알부민혈증을 경험하는 환자의 경우 Meropenem, imipenem-cilastatin 선호)

- 이후 적절한 임상 반응이 달성되면, 감수성이 입증되는 경우, oral TMP-SMX, ciprofloxacin, or levofloxacin으로 전환하는 것을 고려해야 함

 

 

질문 1.4: ESBL-E로 인한 감염 치료에 Piperacillin-tazobactam의 역할이 있습니까?

- 합병증이 없는 방광염에 대한 경험적 치료로 Piperacillin-tazobactam을 시작하고, ESBL-E로 나중에 확인되었어도 임상적 개선이 발생하는 경우 항생제 치료의 변경이나 연장이 필요하지 않음

- Piperacillin-tazobactam은 ESBL-E에 의해 발생한 요로 이외 감염을 치료하는 데 제안되지 않으며, 감수성이 입증된 경우에도 제안되지 않음(내성 발생을 줄이기 위함)

 

질문 1.5: ESBL-E로 인한 감염 치료에 Cefepime의 역할이 있습니까?

- 합병증이 없는 방광염에 대한 경험적 치료로 Cefepime을 시작하고, 나중에 ESBL-E로 확인되었어도 임상적으로 호전이 나타나면 항생제 요법의 변경이나 연장이 필요하지 않음

- Cefepime은 신우염이나 cUTI를 치료하는 데 제안되지 않으며, 감수성이 입증된 경우에도 제안되지 않음

 

질문 1.6: ESBL-E로 인한 감염 치료에 Cephamycins의 역할이 있습니까?

- Cephamycins은  cefoxitin or cefotetan을 사용하는 데이터 및 최적 복용량에 대한 더 많은 임상 결과가 나올 때까지 ESBL-E 감염 치료에 제안되지 않음

 

질문 1.7: ESBL-E에 의해 유발된 감염 치료를 위해 Newer β-Lactam + β-Lactamase Inhibitor 조합과 Cefiderocol의 역할은 무엇입니까?

- ceftazidime/avibactam, meropenem/vaborbactam, imipenem/cilastatin/relebactam, ceftolozane/tazobactam, cefiderocol은 carbapenem 내성을 보이는 유기체에 의해 발생하는 감염을 치료하는 데 우선적으로 사용 제안

 

 

SECTION 2: AmpC β-lactamase producing Enterobacterales (AmpC-E)

 

질문 2.1: 임상적으로 유의미한 유도성 ampC 생산에 대해 중간 위험으로 간주되어야 하는 일반적으로 식별되는  Enterobacterales Species은 무엇입니까?

- Enterobacter cloacae complex, Klebsiella aerogenes, and Citrobacter freundii

 

질문 2.2: 유도성 ampC 유전자로 인해 임상적으로 중요한 AmpC 생성의 중간 위험이 있는 유기체에 의해 발생하는 감염에 대한 항생제를 선택할 때 고려해야 할 특징은 무엇입니까?

- 여러 β-lactam 항생제는 ampC 유전자를 유도할 Moderate Risk의 위험이 있음.

- AmpC 유전자를 유도하는 능력과 AmpC에 의한 가수분해에 대한 약제의 상대적 안정성에 대한 정보가 제공되어야 함

 

질문 2.3: 유도성 ampC 유전자로 인해 임상적으로 중요한 AmpC 생성의 중간 위험이 있는 Enterobacterales에 의한 감염을 치료할 때 Cefepime의 역할은 무엇입니까?

- Cefepime은 AmpC 생산 위험이 중간 정도인 생물체(예: E.cloacae complex, K. aerogenes 및 C. freundii)에 의해 발생하는 감염을 치료하는 데 제안됨.

 

질문 2.4: 유도성 ampC 유전자로 인해 임상적으로 중요한 AmpC 생산의 중간 위험이 있는 Enterobacterales에 의한 감염을 치료할 때 Ceftriaxone의 역할은 무엇입니까?

- Ceftriaxone (or cefotaxime or ceftazidime)은 임상적으로 유의한 AmpC 생산의 중간 위험이 있는 유기체(예: E. cloacae complex, K.aerogenes 및 C. freun-dii)로 인한 침습적 감염 치료에 제안되지 않음.

- Ceftriaxone 은 감수성이 입증된 경우 이러한 유기체로 인한 합병증이 없는 방광염에 적합

 

질문 2.5: 유도성 ampC 유전자로 인해 임상적으로 중요한 AmpC 생산의 중간 위험이 있는 Enterobacterales에 의한 감염을 치료하기 위해 Piperacillin-Tazobactam의 역할은 무엇입니까?

- Piperacillin-tazobactam은 임상적으로 유의미한 유도성 AmpC 생산의 중간 위험이 있는 Enterobacterales에 의한 침습적 감염 치료에 제안되지 않음

 

질문 2.6: 유도성 ampC 유전자로 인해 임상적으로 중요한 AmpC 생성의 중간 위험이 있는 Enterobacterales에 의한 감염을 치료하기 위해 Newer β-Lactam-β-Lactamase Inhibitor 조합과 Cefiderocol의 역할은 무엇입니까?

- ceftazidime/avibactam, meropenem/vaborbactam, imipenem-cilastatin/relebactam, cefiderocol을 carbapenem에 내성을 보이는 유기체로 인한 감염 치료에 우선적으로 사용할 것을 제안.

- 패널은 ceftolozane/tazobactam을 AmpC-E 감염 치료 옵션으로 사용하는 것을 제안하지 않음.

 

질문 2.7: 유도성 ampC 유전자로 인해 임상적으로 중요한 AmpC 생성의 중간 위험이 있는 Enterobacterales에 의한 감염을 치료하기 위해 Non-β-Lactam 요법의 역할은 무엇입니까?

- Nitrofurantoin and TMP-SMX은 AmpC-E로 인한 단순 방광염에 대한 선호 치료 옵션

- Ciprofloxacin, levofloxacin, or aminoglycoside(as a single dose)는 AmpC-E로 인한 단순 방광염에 대한 대체 치료 옵션

- aminoglycoside는 내성이나 독성으로 인해 TMP-SMX 또는  fluoroquinolones을 사용할 수 없는 경우 신우염이나 cUTI에 대한 대체 옵션.

- 요로 외부의 AmpC-E 감염의 경우 감수성이 입증되면 cefepime에서 oral TMP-SMX, ciprofloxacin, or levofloxacin으로 전환하는 것을 고려해야 함

 

 

SECTION 3: Carbapenem-resistant Enterobacterales (CRE)

 

질문 3.1: CRE로 인한 단순 방광염 치료에 선호되는 항생제는 무엇입니까?

- 선호: Nitrofurantoin, TMP-SMX, ciprofloxacin, levofloxacin (이들 약제들은 감수성이 있을 가능성은 낮지만 선호됨)

- 대체: aminoglycoside(as a single dose), oral fosfomycin (for E. coli only), colistin, ceftazidime/avibactam, meropenem/vaborbactam, imipenem-cilastatin/relebactam, or cefiderocol

 

질문 3.2: CRE로 인한 신우염이나 cUTI 치료에 선호되는 항생제는 무엇입니까?

- 선호: TMP-SMX, ciprofloxacin, or levofloxacin (감수성이 입증된 경우)

- 선호: Ceftazidime/avibactam, meropenem/vaborbactam, imipenem-cilastatin/relebactam, and cefiderocol

- 대체: Aminoglycosides 

 

질문 3.3: Carbapenemase를 생성하지 않는 요로 이외 부위의 CRE 감염을 치료하는 데 가장 선호되는 항생제는 무엇입니까?

- Carbapenemase을 생성하지 않고 meropenem and imipenem에 감수성을 보이지만(MIC ≤1 µg/mL), ertapenem에는 감수성이 없는(MIC ≥1 µg/mL) Enterobacterales 분리균에 의한 감염의 경우, extended-infusion meropenem (or imipenem-cilastatin) 사용이 제안됨.

- Carbapenemase을 생성하지 않고 어떤 carbapenem에도 감수성을 보이지 않는 Enterobacterales 분리균에 의한 감염의 경우, ceftazidime/avibactam, meropenem/vaborbactam, and imipenem-cilastatin/relebactam이 선호되는 치료 옵션

 

질문 3.4: KPC 생성이 있을 경우 CRE로 인한 요로 이외 감염을 치료하기 위해 선호되는 항생제는 무엇입니까?

- 선호: Meropenem-vaborbactam, ceftazidimeavibactam, and imipenem-cilastatin-relebactam

- 대체: Cefiderocol

 

질문 3.5: NDM이나 다른 MBL 생성이 있는 경우 CRE로 인한 요로 외부 감염을 치료하기 위해 선호되는 항생제는 무엇입니까?

- 선호: [Ceftazidime/avibactam + aztreonam] or cefiderocol 단일요법

 

질문 3.6: OXA-48 유사 생성이 있는 경우 CRE로 인한 요로 이외 감염을 치료하기 위해 선호되는 항생제는 무엇입니까?

- 선호: Ceftazidime-avibactam

- 대체: Cefiderocol

 

질문 3.7: CRE 감염 치료에 사용될 때 CRE 분리균이  Newer β-Lactam 제제에 대한 내성을 나타낼 가능성은 얼마나 됩니까?

- 내성의 출현은 CRE 감염 치료에 사용되는 모든 β-lactam 제제에 대한 우려 사항임

- 사용 가능한 데이터에 따르면 ceftazidime/avibactam의 빈도가 가장 높을 수 있음

 

질문 3.8: CRE로 인한 감염 치료를 위해 Tetracycline 유도체의 역할은 무엇입니까?

- β-lactam 제제는 CRE 감염에 대한 선호 치료 옵션으로 남아 있지만, tigecycline과 eravacycline은 β-락탐제가 활성이 없거나 내약성이 없는 경우 대체 옵션임.

- Tetracycline 유도체는 CRE 요로 감염이나 혈류 감염 치료에 제안되지 않음

 

질문 3.9: CRE로 인한 감염 치료에 Polymyxins의 역할은 무엇입니까? 

- 폴리믹신 B와 콜리스틴은 CRE로 인한 감염 치료에 제안되지 않음.

- 콜리스틴은 합병증이 없는 CRE 방광염에 대한 대체제

 

질문 3.10: CRE로 인한 감염 치료를 위해 복합 항생제 치료의 역할은 무엇입니까?

- 복합 항생제 치료(β-lactam 제제 + aminoglycoside, fluoroquinolone, tetracycline, or polymyxin)는 CRE로 인한 감염 치료에 제안되지 않음

 

 

SECTION 4: Pseudomonas aeruginosa with difficult-to-treat resistance (DTR P. aeruginosa)

 

질문 4.1: MDR P. aeruginosa로 인한 감염 치료에 선호되는 항생제는 무엇입니까?

- P. aeruginosa 분리균이 traditional non-carbapenem β-lactam agent (예: piperacillin/tazobactam, ceftazidime, cefepime, aztreonam)와 carbapenems 모두에 감수성이 있는 경우, carbapenems 요법보다 전자가 더 선호됨.

- 모든 carbapenem에 감수성이 없지만, traditional β-lactams에 감수성이 있는 P. aeruginosa의 감염의 경우, high-dose extended-infusion 요법으로 traditional β-lactams을 투여하는 것이 제안됨.

- carbapenems에 내성이 있지만 traditional β-lactams에는 감수성이 있는 P. aeruginosa 분리균주를 가진 중증 환자 또는 출처 통제가 잘 안 되는 환자의 경우,  P. aeruginosa 검사에서 감수성이 있는 newer β-lactam agents (ex. ceftolozane/tazobactam, ceftazidime/avibactam, imipenem-cilastatin/relebactam) 사용이 합리적인 치료 접근 방식임

 

질문 4.2: 사용 가능한 β-Lactam Agents 간에 DTR P. aeruginosa에 대한 Percent Activity에 차이가 있습니까?

- DTR P. aeruginosa 분리균의 새로운 β-락탐에 대한 감수성 비율에 차이가 존재하는 것은 부분적으로 내성의 효소 메커니즘에 있어서 지역적 차이 때문

 

질문 4.3: DTR P. aeruginosa로 인한 합병증이 없는 방광염 치료에 선호되는 항생제는 무엇입니까?

- 선호: Ceftolozane-tazobactam, ceftazidimeavibactam, imipenem-cilastatin-relebactam, and cefiderocol

- 대체: Tobramycin or amikacin (as a single dose) and colistin

 

질문 4.4: DTR P. aeruginosa로 인한 신우염이나 cUTI 치료에 선호되는 항생제는 무엇입니까?

- 선호: Ceftolozane-tazobactam, ceftazidimeavibactam, imipenem-cilastatin-relebactam, and cefiderocol

- 대체: Once-daily tobramycin or amikacin

 

질문 4.5: DTR P. aeruginosa로 인한 요로 이외의 감염을 치료하기 위해 선호되는 항생제는 무엇입니까?

- 선호: Ceftolozane-tazobactam, ceftazidimeavibactam, and imipenem-cilastatin-relebactam

- 대체: Cefiderocol

 

질문 4.6: Metallo-β-Lactamase 효소를 생성하는 DTR P. aeruginosa 치료에 선호되는 항생제는 무엇입니까?

- 선호: cefiderocol

 

질문 4.7: DTR P. aeruginosa 감염을 치료하기 위해 DTR P. aeruginosa 분리균을 새로운 β-락탐 제제에 사용할 경우 내성이 나타날 가능성은 얼마나 됩니까?

- 내성의 출현은 DTR P. aeruginosa 감염을 치료하는 데 사용되는 모든 β-lactam에 대한 우려임.
- 가용한 데이터에 따르면 ceftolozane-tazobactam과 ceftazidime-avibactam의 빈도가 가장 높을 수 있지만,  imipenem-cilstatin/relebactam and cefiderocol의 경우 이 문제를 조사한 데이터는 적음

 

질문 4.8: DTR P. aeruginosa로 인한 감염 치료를 위해 복합 항생제 치료의 역할은 무엇입니까?

- ceftolozane/tazobactam, ceftazidime/avibactam, imipenem-cilastatin/relebactam, or cefiderocol에 대한 감수성이 확인된 경우 DTR P. aeruginosa로 인한 감염에 대한 복합 항생제 치료는 제안되지 않음

 

질문 4.9: DTR P. aeruginosa로 인한 호흡기 감염 치료를 위해 분무 항생제의 역할은 무엇입니까?

- DTR P. aeruginosa로 인한 호흡기 감염 치료를 위해 분무 항생제를 사용하는 것을 제안하지 않음

 

 

SECTION 5: Carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii (CRAB)

 

질문 5.1: CRAB로 인한 감염을 치료하는 일반적인 접근 방식은 무엇입니까?

- CRAB 감염 치료에 sulbactam이 포함된 항생제 요법을 사용하는 것이 제안됨.

- 선호: sulbactam/durlobactam + carbapenem (imipenem-cilastatin or meropenem)

- 대체: high-dose ampicillin-sulbactam (total daily dose of 9g of the sulbactam component) + 다른 1가지 이상의 제제(  polymyxin B, minocycline > tigecycline, or cefiderocol)

 

질문 5.2: CRAB로 인한 감염 치료에 있어서 sulbactam/durlobactam의 역할은 무엇입니까?

- Sulbactam/durlobactam은 CRAB 감염 치료에 선호되는 약제이며 imipenem-cilastatin 또는 meropenem과 함께 투여하는 것이 제안됨.

 

질문 5.3: CRAB로 인한 감염 치료에 있어서 Ampicillin-Sulbactam의 역할은 무엇입니까?

- Combination 요법의 구성으로서 High-dose Ampicillin-Sulbactam은 CRAB에 대한 대체요법으로 제안됨(sulbactam/durlobactam 사용이 불가능한 경우에만 제안)

 

질문 5.4: CRAB로 인한 감염 치료를 위해 복합 항생제 치료의 역할은 무엇입니까?

- 가능한 한 최소 2가지 약제를 병용하는 요법이 CRAB 감염 치료에 제안됨 (단일 항생제 사용을 뒷받침하는 임상 데이터가 제한적이기 때문에 개선 데이터가 나오기 전까지)

 

질문 5.5: CRAB로 인한 감염을 치료하기 위해 Polymyxins의 역할은 무엇입니까?

- Polymyxin B는 CRAB 감염 치료를 위해 최소 1가지 다른 약제와 병용하여 사용하는 것을 고려할 수 있음

 

질문 5.6: CRAB로 인한 감염 치료를 위해 Tetracycline 유도체의 역할은 무엇입니까?

- High-dose minocycline or high-dose tigecycline는 CRAB 감염 치료를 위해 최소 1개의 다른 약제와 함께 사용하는 것을 고려할 수 있음

- 오랜 임상 경험과 CLSI 중단점의 가용성 때문에 tigecycline보다 minocycline을 선호.

 

질문 5.7: CRAB로 인한 감염 치료에 Cefiderocol 요법의 역할은 무엇입니까?

- Cefiderocol은 다른 항생제에 반응하지 않는 CRAB 감염 치료에만 국한되어야 하며, 다른 약제에 대한 불내성이나 내성으로 인해 사용이 불가능한 경우에만 사용해야 함

- Cefiderocol을 CRAB 감염 치료에 사용할 경우, 위원회는 이를 병용 요법의 일부로 처방할 것을 제안함.

 

질문 5.8: CRAB로 인한 감염 치료를 위해 Extended-Infusion Meropenem or Imipenem-Cilastatin의 역할은 무엇입니까?

- Meropenem or imipenem-cilastatin은 sulbactam-durlobactam과의 병용 투여를 제외하고는 CRAB 감염 치료에 제안되지 않음

 

질문 5.9: CRAB로 인한 감염을 치료하기 위해 Rifamycins의 역할은 무엇입니까?

- Rifampin or other rifamycins은 CRAB 감염 치료에 제안되지 않음

 

질문 5.10: CRAB로 인한 호흡기 감염 치료를 위해 분무 항생제의 역할은 무엇입니까?

- 분무 항생제는 CRAB로 인한 호흡기 감염 치료에 제안되지 않음

 

 

SECTION 6: Stenotrophomonas maltophilia

 

질문 6.1: S. maltophilia로 인한 감염을 치료하는 일반적인 접근 방식은 무엇입니까?

- 다음 2가지 접근 방식 중 하나가 S. maltophilia 감염 치료에 선호되는 옵션임.

- (1) 다음 약제 중 2가지 사용: cefiderocol, minocycline, TMP-SMX, or levofloxacin

- (2) [ceftazidime/avibactam + aztreonam]

 

질문 6.2: S. maltophilia로 인한 감염 치료에 Cefiderocol의 역할은 무엇입니까?

- Cefiderocol은 적어도 임상적 개선이 관찰될 때까지 combination therapy의 구성 요소로서 S. maltophilia 감염 치료에 선호되는 제제

 

질문 6.3: S. maltophilia로 인한 감염을 치료하기 위해 Ceftazidime/Avibactam과 Aztreonam의 역할은 무엇입니까?

- Ceftazidime/Avibactam과 Aztreonam은 S. maltophilia 감염에 대한 선호되는 치료 조합임

 

질문 6.4: S. maltophilia로 인한 감염을 치료하기 위해 Tetracycline 유도체의 역할은 무엇입니까?

- Combination therapy의 구성 요소로서 High-dose minocycline을 사용하는 것은 S.maltophilia 감염을 치료하는 한 가지 옵션

 

질문 6.5: S. maltophilia로 인한 감염 치료에 있어서 Trimethoprim-sulfamethoxazole의 역할은 무엇입니까?

- TMP-SMX은 combination therapy의 구성 요소로서 S. maltophilia 감염을 치료하는 한 가지 옵션

 

질문 6.6: S. maltophilia로 인한 감염 치료에 있어서 Fluoroquinolones의 역할은 무엇입니까?

- Levofloxacin은 combination therapy의 구성 요소로서 S. maltophilia 감염을 치료하는 한 가지 옵션

 

질문 6.7: S. maltophilia로 인한 감염 치료에 있어서 Ceftazidime의 역할은 무엇입니까?

- Ceftazidime을 불활성화할 것으로 예상되는 S.maltophilia에 내재된 β-lactamase 유전자의 존재로 인해 Ceftazidime은 S. maltophilia 감염에 대한 제안된 치료 옵션이 아님.

- 2024년 현재, Ceftazidime에 대한 S.maltophilia의 CLSI 중단점은 더 이상 유효하지 않음

 

 

 

이 치료 지침은 대략 1년에 한 번씩 업데이트되며, https://www.idsociety.org/practice-guideline/amr-guidance/ 에서 확인할 수 있음.

 

 

출처 - IDSA GUIDELINES_Infectious Diseases Society of America 2024 Guidance on the Treatment of Antimicrobial-Resistant Gram-Negative Infections