급성 췌장염 증상, 원인, 진단

 * 급성췌장염: 췌장의 가역적인 염증성 질환으로, 여러 원인에 의해 선방세포(acinar cell)가 손상되어 췌장에 국소적 염증이 발생하여 췌장 주변 조직과 타 장기까지 손상을 미치는 질환
 - 급성 췌장염은 대부분 경증으로 양호한 경과를 보이지만, 약 15-20% 정도에서는 중증으로 진행됨.
 

 1. 진단 기준

* 급성췌장염의 진단기준:
(1) 상복부의 급성복통과 압통
(2) 혈액췌장효소수치의 상승 (아밀라아제 그리고/또는 리파아제  정상 상한치의 3배)
(3) 복부초음파, 복부 CT, 혹은 복부 MRI에서 급성췌장염의 소견
 - 위의 세 가지 중에 2가지 이상이면서 다른 췌장질환이나 급성복통을 일으키는 질환이 감별된다면 급성췌장염으로 진단 가능 (권고등급: A).

 
 - 다른 급성 복통을 일으킬 수 있는 질환 (위장관의 천공, 급성 담낭염, 장마비, 장간막동맥 허혈 혹은 경색, 급성 대동맥 박리, 급성 심근경색)에 대한 감별은 반드시 필요
 

 2. 임상 증상과 징후

급성췌장염을 의심하는 데 있어 가장 중요한 임상증상과 징후는 급성췌장염에 부합되는 상복부의 급성통증과 압통.(권고등급: A)

 
 - 약 90% 이상의 급성 췌장염 환자에서 복통을 호소하며, 40%~70%에서는 등으로 방사되는 전형적인 복통을 호소. 이 복통의 특징은 시작과 동시에 30분 안에 빠르게 최고조로 이르게 되어 참기 어려울 정도의 통증을 유발하며 호전 없이 24시간 이상 지속. 드물지만 모든 환자에서 복통이 나타나는 것은 아님.
 

 3. 생화학적 검사

급성췌장염을 진단하는 데 있어 현재 많이 사용되고 있는 생화학적 검사는 혈청 아밀라아제이지만, 혈청 리파아제검사가 더 급성췌장염의 진단에 유용함.(권고등급: A)

 
 - 임상적으로 급성 췌장염이 의심될 때 혈청의 췌장 효소상승은 진단에 중요한 역할을 함. 췌장효소 중에 전 세계적으로 주로 사용되고 있는 것은 혈청 아밀라아제 검사이나, 여러 비교 연구의 결과를 보면 리파아제가 아밀라아제에 비해 민감도는 비슷하지만 특이도는 더 우월.
 

  1) 혈청 아밀라아제

  - 혈청 아밀라아제는 응급으로 검사 결과를 확인할 수 있어서 과거부터 급성 췌장염의 진단에 많이 사용되고 있음. 혈청 아밀라아제의 근원은 췌장이 약 40% 정도를 차지하고 있고 나머지는 주로 침샘과 다른 부분이 맡고 있음. 그러므로, 혈청 아밀라아제 상승은 급성 췌장염이 아닐 수 있어 다른 질환이나 상태에 대해서 고려해야 함. (Table 1).

 
  - 혈청 아밀라아제는 급성 췌장염이라도 상승하지 않는 경우가 있는데, 이는 혈청 아밀라아제가 급성 췌장염 발생 후 바로 감소하기 때문에 경한 급성 췌장염에서 혈액 검사 시기가 늦어진 경우, 만성 췌장염 특히 알코올성 만성 췌장염의 급성 악화의 경우, 중성지방의 상승이 검사를 방해하여 고중성지방혈증이 있는 경우에는 높게 나오지 않을 수 있음. 반대로 혈청 아밀라아제는 신부전이 있거나 macroamylasemia 같은 췌장질환이 아닌 경우에도 상승할 수 있음(Table 1).

 

  2) 혈청 리파아제

  - 혈청 리파아제는 췌장염의 진단에 있어서 혈청 아밀라아제보다 우수한 것으로 알려져 있음. 특이도에 있어서 혈청 리파아제는 췌장 외에는 리파아제에 영향을 줄 다른 중요한 근원이 되는 장기가 없고, 민감도에 있어서 혈청 아밀라아제에 비해 더 오래 동안 수치가 상승되어 있기 때문. 연구에 따라 차이가 있지만 급성 췌장염의 진단에 대한 민감도는 85-100%, 특이도는 84.7-99.0% 정도로 알려져 있음.
  - 혈청 리파아제도 급성 췌장염 이외의 상태에서도 상승할 수 있는데 특히 신부전이 있을 때 아밀라아제와 마찬가지로 신장기능의 저하에 의해 제거기능이 감소하여 수치가 상승함.
 

  3) 다른 췌장 효소 검사

  - 진단 방법으로 현재 여러 가지 췌장 효소 검사가 혈액이나 소변으로 측정되고 있음. 이에 해당하는 것이 아밀라아제 isoenzyme, phospholipase A2, elastase1, anionic trypsinogen(trysinogen-2) 등이 있음.
 

 4. 영상 검사

  - 췌장 효소 검사의 민감도나 특이도가 급성 췌장염을 진단하는데 많은 도움을 주지만 확진하는 검사가 아니므로 수치가 많이 상승하지 않는 경우는 진단하는데 어려움이 있을 수 있음. 이럴 때 영상 검사, 특히 복부 CT(Computed tomography)가 진단을 확진하는데 도움을 줌.
 

  1) 단순 흉부와 복부 촬영

  - 단순 흉부와 복부 촬영으로 급성 췌장염을 진단할 수는 없으나 소화관 천공 등의 감별에 도움을 주며 병의 경과를 판단하는데 중요한 검사임. 그러므로, 모든 급성 췌장염이 의심되는 환자에서 촬영하는 것을 추천함.(하지만 영국의 가이드라인에서는 추천하지 않음)
 

  2) 복부 초음파

급성췌장염을 진단하는 데 있어 복부초음파는 진단에 큰 도움을 주는 검사는 아니지만 담석이나 담도확장 등의 원인을 밝히는데 도움을 주므로 검사하는 것을 추천.(권고등급: B)

 
 - 복부 초음파 검사로 췌장의 비대, 췌장 주변의 염증 변화, 복수 등 급성 췌장염의 소견을 관찰할 수 있음.
 - 주요 목적은 급성 췌장염의 진단보다는 담낭 담석이나 총담관 담석에 의한 총담관의 확장을 확인하는 데 있음.
 - 급성 췌장염 환자에서 복부 초음파 검사는 원인을 밝히는데 도움을 줌으로 검사하는 것을 추천 (영국이나 이태리 등 다른 나라에서는 진단에는 큰 도움을 주지 못하므로 진단 목적으로 추천하고 있진 않음)
 

  3) 복부 CT

급성췌장염이 의심되는 환자에서 복부 CT 검사는 진단에 있어서 매우 유용한 검사 (권고등급: A)

 
 - 복부 CT는 급성 췌장염을 확진하는 데 있어 가장 좋은 검사. 다른 복부 질환들을 감별할 수 있고, 췌장염의 중증도를 결정하고, 합병증을 확인 가능.
 - 급성 췌장염을 나타내는 복부 CT 소견으로는 췌장의 비대, 췌장 실질의 불균질(heterogeneity), 췌장 주변의 stranding, 췌장 주변의 액체 저류 등이 있으며, 조영제를 사용하면 췌장 괴사를 확인할 수 있음. 더욱이, 복부 CT 검사는 급성 췌장염의 원인을 확인하는데 중요한 단서를 제공. 예를 들면, 총담관에 담석이 보이거나, 만성 췌장염 환자에서 췌장의 석회화가 관찰되거나, 췌장암을 시사하는 종괴가 관찰되는 경우 등이 있음.
 

  4) 복부 MRI

MRI 검사는 복부 CT 만큼 급성 췌장염의 진단과 중증도를 평가하기에 좋은 검사. 특히 담석성 췌장염이나 출혈성 췌장 괴사 진단에는 복부 CT보다 우월.(권고등급: B)

 
 - 복부 MRI (Magnetic resonance imaging) 검사는 복부 CT 만큼이나 진단에 있어 정확하고 합병증이나 췌장의 괴사, 증증도 평가에도 좋은 검사. MRCP (Magnetic resonance cholangiopancreatography)는 담췌관의 해부학 구조를 파악하고 작은 담관 담석을 확인할 수 있으며 조영 MRI로는 출혈성 췌장 괴사를 감별하는데도 유용.
 - 하지만, 실제로 중증의 환자를 상대로 검사하기는 어려운 점이 있음.
 

  5) ERCP

  - ERCP (Endoscopic retrograde cholangiopancreatography)는 시술과 관련된 합병증으로 인해 급성 췌장염의 진단을 목적으로 시행하지 않음. 단, 담석성 췌장염에 한해서 내시경 치료를 고려하여 시행할 수 있음.
 

5. 원인에 대한 평가

- 급성췌장염으로 진단되면 앞으로 치료계획의 수립과 재발방지를 위해 가능한 한 빨리 원인에 대한 평가를 시작하여야 함.(권고등급: A)
- 일차적으로 환자의 과거력과 가족력을 확인하고 간기능검사, 칼슘, 중성지방 등의 혈액검사와 복부초음파검사를 시행하여야 함(권고등급: C)

 
 - 급성 췌장염의 원인은 다양하며 밝혀진 원인에 따라 치료 방침이 바뀔 수 있음. 특히 담석에 의한 췌장염인 경우는 ERCP 시행여부를 결정하여야 하기 때문에 가장 우선적으로 확인하여야 함.

 - 원인에 대한 평가로는 우선 환자의 과거력과 가족력을 확인하여야 함. 담석의 병력, 음주력, 고지혈증, 췌장염의 병력, 췌담도계 수술이나 ERCP 시술 여부, 약물 복용력, 감염병력, 외상 등에 대해 확인하여야 하고, 대사성 질환이나 자가면역성 질환의 병력이나 가족력에 대해서도 확인하여야 함.

 - 혈액 검사로 빌리루빈, ALT, AST, 알칼리인산분해요소 (alkaline phosphatase)등을 측정하여 담석성 췌장염을 감별해야 함. ALT가 150 IU/L이상인 경우나 빌리루빈, 알칼리인산분해요소, γGTP, ALT, ALT/AST 중에 3개 이상 증가된 경우도 담석성 급성 췌장염일 가능성이 높음. 중성 지방이 1000 mg/dL 이상 증가한 경우에는 고지혈증에 의한 췌장염가능성이 높으며, 고칼슘혈증이 있으면 부갑상선 기능항진증 등도 생각해보아야 함
 
 - 영상 검사로는 복부 초음파가 담낭 담석이나 담도 확장 등을 확인하여 원인을 아는데 도움을 주지만 주변 소화관의 공기로 인해 정확한 관찰이 어려우므로 복부 초음파에 이상이 없다고 담석성 췌장염을 배제하기는 어려움.
 
 - 복부 CT는 진단과 동시에 종양이나 외상 등 여러 가지 원인에 대해 평가할 수 있지만, 담관 담석의 확인은 민감도가 40~53% 정도로 낮아서 적당하지 않음. MRI/MRCP는 ERCP에 비해 비침습적이고 췌장염을 악화시키지 않으면서도 다소 조기에 담관 담석 여부를 확인할 수 있는 좋은 검사. 그러므로, 초음파나 CT에서 담석이 확인되지 않지만 담석성 췌장염이 의심될 때 MRI/MRCP 검사를 적극적으로 고려해 볼 수 있음. 또한 이 검사를 통하여 분할췌나 담췌관 합류이상 같은 소견도 확인할 수 있음.
 

 - 내시경 초음파(Endoscopic ultrasonography)는 총담관 담석을 확인하는 데 있어 복부 초음파보다 우월함. 내시경 초음파는 기존의 복부 초음파로 총담관 담석 여부를 확인하지 못하였을 때 환자가 안정되면 검사를 시행. 총담관 담석 이외에도 내시경 초음파는 만성 췌장염, 췌장암, 췌관 내 유두상점액종양, 담췌관 합류이상, 분할췌 등의 진단에도 도움을 주며, 따라서 원인을 평가하는데도 유용함.
 
 - ERCP는 췌장염을 악화시킬 위험이 높기 때문에 시행하지 않음. 하지만, 황달, 담도염 등이 있거나 총담관 담석이 의심되는 담석성 췌장염 환자에서는 담석에 대해 치료 목적으로 시행할 수 있음. 그 외에도 원인을 모르는 재발성 췌장염 환자에서 미세담석 여부를 확인하기 위한 담즙 채취나 췌장의 세포진 검사 유두부 괄약근 이상여부를 확인하기 위한 유두부 압력측정(manometry) 검사등을 시행할 수 있으나 이탈리아 가이드라인에서는 췌장염 발생의 위험성 때문에 추천하지 않음
 

6. 담석성 췌장염

 - 담석성 췌장염이 강력히 의심되는 환자에서 담도염이 있거나, 담도폐쇄가 지속되는 경우 조기에 ERCP를 시행.(권고등급: B)
 - 담낭담석이 있는 담석성 췌장염환자에서 담낭절제술을 시행하지 못하는 경우가 아니라면 ERCP와 유두부절개술만 시행하는 것은 추천하지 않음(권고등급: D)

 
 - 담석성 췌장염은 담석에 의해 유두부의 공통관이 막혀 췌장액의 배출에 문제가 생기거나 담도염과 관련된 염증이 췌장에까지 직접적으로 영향을 주어 생김.
 
 - 담석성 췌장염을 의심하는 경우는 앞에서 기술한 바와 같이 혈액 검사에서 ALT가 150 IU/L 이상인 경우나 빌리루빈, 알칼리인산분해요소, γGTP, ALT, ALT/AST 중에 3개 이상 증가된 경우, 복부 초음파나 복부 CT에서 담석이 보이거나 총담관의 확장이 관찰되는 경우.
 
 - 그러므로, 담석성 췌장염의 진단을 위해서는 일차적으로 혈액 검사와 복부초음파 검사를 고려. 그러나 복부 초음파 검사는 총담관 담석을 관찰하기 어려운 점이 있으므로 혈액검사에 이상이 있지만 복부 초음파에서 총담관을 자세히 관찰하기 어려우면, 더 민감도가 높은 MRCP나 EUS 검사를 시행.
 

  1) 내시경 치료

  - 급성 췌장염 환자에서 담석성 췌장염이 의심될 때 조기에 ERCP를 시행하는 것은 항상 실제 임상에서 결정하기 어려운 문제. 대부분의 가이드라인에서 담석성 췌장염이 강력히 의심되는 환자가 담도염이 있거나, 담도 폐쇄가 지속되는 경우 조기에 ERCP를 시행할 것을 추천.
 
 - 담석성 췌장염 환자 중에 담낭 절제술을 시행하지 못하는 경우가 아니라면 ERCP와 유두부 절개술만 시행하는 것은 추천하지 않음. 이에 대한 연구들을 보면, 유두부 절개술만 시행한 군은 담낭 절제술을 시행한 군에 비해 담도계의 합병증의 발생이 증가함.
 

  2) 담낭 절제술

경증의 담석성 췌장염 환자에서 증상이 호전되기 시작하면 같은 입원기간 내에 복강경 담낭절제술을 시행하고, 중증의 췌장염의 경우에는 염증반응이 충분히 해소되고 임상적으로 호전된 후 시행하는 것을 권장.(권고등급: B)

 
 - 담석성 췌장염 환자는 췌장염의 재발을 예방하기 위해 원인이 되는 담석이 있는 담낭을 제거하여야 함. 담낭 절제술은 특별히 못하는 이유가 없으면 하는 것이 좋음.
 - 담낭 절제술을 시행하는 시기에 대해서는 경증의 담석성 췌장염의 환자의 경우에는 증상이 호전되기 시작하면 같은 입원 기간 내에 복강경 담낭절제술을 시행하는 것이 좋고, 중증의 췌장염의 경우에는 염증 반응이 충분히 해소되고 임상적으로 호전된 후 시행하는 것이 좋음.

 
 
 
 
Ref) 대한췌장담도학회. 2013 급성췌장염 진료 가이드라인