급성 췌장염의 중증도 평가

- 급성 췌장염은 흔히 췌장 주변조직과 다른 원격 장기의 이상이 동반됨.

- 급성 췌장염의 중증도는 매우 다양하여 췌장에만 염증이 발생하는 경증의 형태에서부터 다발장기부전 및 사망이 동반되는 중증의 형태까지 발생할 수 있음.

- 급성 췌장염은 전형적인 자가 치유의 과정을 겪는 질환으로 경증 췌장염에서는 사망률이 1% 미만인데 반해, 중증 췌장염에서는 매우 높아져서 무균 괴사 췌장염에서는 10%, 감염 괴사 췌장염의 경우는 25-30%에 이름.

 

1. 중증도 평가의 필요성(Necessity for severity assessment)

급성 췌장염의 중증도 평가는 적절한 초기 치료와 향후 치료 전략의 결정에 필요(권고등급: B)

 

 - 급성 췌장염은 초기에 경증 또는 중등도로 평가된 경우에도 중증 급성 췌장염으로 갑자기 진행할 수 있기 때문에 지속적인 중증도 평가가 필요

 

2. 임상 증상, 징후 및 임상 검사를 통한 중증도 평가(Severity assessment based on clinical symptoms, signs and clinical laboratory tests)

임상 증상과 징후에만 근거한 중증도 평가는 신뢰성이 떨어지므로 단순 흉부촬영, 혈청 C-reactive protein(CRP), 혈청 blood urea nitrogen (BUN), 혈청 creatinine 측정 등의 객관적인 임상 검사가 필요(권고등급: B)

 

 - 입원 시 장기 부전이 동반된 경우 사망률이 높은 것으로 알려져 있음. 장기 부전이 오래 지속될수록 사망률이 높아, 이를 조기에 교정하기 위한 노력이 필요.
 - 급성 췌장염은 복부 합병증이나 주요 장기 부전을 시사하는 광범위한 임상 증상 및 징후를 발현하기 때문에, 이러한 임상 증상 및 징후 만으로는 중증도를 평가하는 데 있어서 재현성이 떨어지는 것으로 알려져 있음.

 - 입원 후 24시간 이내에 시행한 흉부 단순 촬영에서 확인된 흉수가 췌장의 괴사 또는 장기부전, 높은 사망률과 비례하고, 흉부 단순 촬영에서의 침윤도 높은 사망률과 관련이 있다는 보고가 있음.

 - C-reactive protein(CRP) 수치는 급성 췌장염악화를 제시하는 믿을 만한 인자로 여겨지고 있음.

 - 여러 권고안들에서 급성 췌장염 발생 48시간 이후 측정한 15 mg/dL 이상의 혈청 CRP 수치를 예후 인자로 추천함.

 - 입원 시 혈청 blood urea nitrogen (BUN) ≥ 20 mg/dL과 입원 24시간 이후 BUN 상승이 사망률과 연관성을 가진다는 보고가 있음.

 - 입원 시와 입원 24시간 이내의 혈청 creatinine >2.0 mg/dL이 높은 사망률과 관련이 있다는 보고가 있음. 입원 48시간 내의 혈청 creatinine 상승이 췌장의 괴사와 관련이 있다는 보고도 있음.

 - 급성 췌장염 환자에서 혈관 내 용적의 감소로 인한 적혈구 용적률의 상승과 관련된 입원 시 적혈구용적률(hematocrit) ≥ 44% 이거나 입원 후 24시간 이내에 적혈구용적률이 감소되지 않는 경우는 췌장의 괴사와 연관된 예측 인자로 제시되었음. 입원 시 적혈구용적률의 상승이 없는 경우 괴사성 췌장염의 발생 가능성이 매우 낮은 것으로 알려짐. 하지만, 다른 연구들에서는 입원 시 와 입원 후 24시간의 적혈구용적률의 상승이 중증 급성 췌장염의 예측 인자로 확인되지는 않았음.
 - 췌장효소 활성 펩타이드, 특히 trypsinogen activation peptide와 carboxypeptidase activation peptide 측정은 급성 췌장염의 중증도 예측에 중요한 정보를 제공하지만, 혈청 CRP 이외에는 신속 검사가 어려워 임상적 유용성은 떨어짐.

 

3. 영상 검사를 통한 중증도 평가(severity assessment based on diagnostic imaging)

- 급성 췌장염의 중증도에 대한 평가를 위해서는 조영증강 복부 전산화 단층 촬영의 시행이 필요하고, 장기부전, 패혈증 및 임상 양상이 악화되는 경우 경과 관찰을 위해 추가 시행을 고려해야 함(권고등급: A)

- 중증도 평가를 위해 CT severity index가 사용되어야 함(권고등급: A)

 

 - 급성 췌장염에서 췌장의 허혈, 괴사 및 병변의 범위를 평가하기 위해 조영 증강 복부 전산화 단층 촬영(contrast enhanced computed tomography)이 필요. 괴사성 췌장염과 부종성 췌장염을 구별하는데 가장 유용한 검사. 복부 전산화 단층 촬영에서 확인된 췌장의 괴사는 국소 및 전신 합병증과 밀접한 연관성이 있는 것으로 알려져 있어, 복부 전산화 단층 촬영은 췌장의 괴사가 의심되는 경우에 적절한 검사. 조영 증강 복부 전산화 단층 촬영은 급성 췌장염 발병 4-10일 후 시행하면 거의 100%에서 췌장 괴사의 진단이 가능하고, 입원 초기(입원 후 36-48시간 이내)에 시행하여도 급성 췌장염의 중증도 평가에 유용.

 - Computed tomography severity index (CT severity index)는 췌장 괴사의 유무, 괴사 범위 및 염증변화의 범위 등을 결합하여 수치화하였고(Table 1), 예후와 잘 연관되어 있는 것으로 받아들여지고 있음.

 - CT severity index가 0-2 인 경증 급성 췌장염 환자는 임상 양상이 악화되는 경우에만 복부 전산화 단층 촬영을 추가로 시행하고, CT severity index가 3-10 인 중등도 이상의 급성 췌장염 환자에서는 임상상의 호전이 없는 경우에도 시행함.

 - 중증도의 경과 관찰을 위한 복부 전산화 단층 촬영의 시행 결정은 입원 후 대략 1주일 뒤에 권고. 급성 췌장염이 회복되어 퇴원하는 경우에도 가성낭이나 가성 동맥류와 같은 무증상 합병증을 발견하기 위해 복부 전산화 단층 촬영의 시행이 권고되기도 함.

 - 조영 증강 복부 자기 공명 영상도 조영 증강 복부 전산화 단층 촬영과 유사한 정도로 췌장 괴사의 유무, 괴사 및 염증성 변화의 범위 등을 평가하는데 유용한 것으로 알려져 있지만, 금속 물체를 가지고 있는 경우나 응급 상황에 대처가 어려운 단점이 있음

 

4. 중증도 판정 기준을 이용한 평가(severity assessment based on scoring system)

췌장암의 중증도 평가를 위해서는 중증도 판정 기준을 이용하여야 하고, APACHE II 지표 등을 포함한 여러 여러 중증도 판정 기준들이 유용하게 이용될 수 있음(권고등급: B)

 

 - 현재 이용되고 있는 중증도 판정 기준: Ranson 지표, Glasgow 지표, APACHE II 지표, 신 일본 중증도 지표, BISAP 지표

 

 - Ranson 지표는 1974년 Ranson이 발표한 임상 지표법으로 다 변수 평가법 중 가장 많이 알려짐. 43개의 임상, 생화학 지표를 분석한 결과 11개의 항목이 예후와 관련 있음이 밝혀짐. 입원 시에 5개 항목, 입원 후 48시간 이내에 6개 항목을 측정하여 3가지 이상 관찰되는 경우 중증 췌장염으로 정의함(Table 2).

 - Glasgow 지표는 Imrie 등이 개발한 알코올과 담석 췌장염에 모두 사용할 수 있는 Ranson 지표와 유사한 다 변수 평가법으로, Ranson 지표 중 3개 지표를 삭제하고 알부민을 첨가하여 총 9개의 지표로 단순화함(Table 3).

 - APACHE(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) II 지표는 특정 질환에 대한 임상 평가가 아니라 중환자실에서 이용되어 온 지표로 12가지의 생리적인 측정치와 나이, 5개의 장기에 기초한 만성 건강 상태를 평가하고 이를 점수화하여 전체 점수를 합산하는 방법으로 산출됨(Table 4). APACHE II 지표는 입원 수시간 내에 급성 췌장염의 중증도를 판정할 수 있고 수시로 반복 측정할 수 있어 진행 여부를 평가할 수 있다는 장점이 있음. 비만이 중증 급성 췌장염의 발병과 관련이 있고 사망의 독립적인 예측인자로 인식되면서 APACHE II 지표에 신체질량지수를 더하여 새로운 APACHE-O 지표가 만들어짐. 즉 신체질량지수가 26-30인 경우 1점, 30 이상인 경우 2점으로 계산함.

 - 신 일본 중증도 지표(new Japanese severity scoring system)는 9개의 예후 인자와 조영 증강 복부 전산화단층 촬영 등급이 중증도 평가에 이용됨(Table 5).

 - BISAP (Bedside index for severity in acute pancreatitis) 지표(Table 6)는 입원 24시간 동안 BUN >25 mg/dL, impaired mental status, SystemicInflammatory Response Syndrome (SIRS), age > 60 years, pleural effusion 5개 항목을 갖고 각각 1점을 주어 점수가 높아짐에 따라 사망률이 높아짐을 보고함.

 

 

 

 

 - 급성 췌장염은 복부 합병증이나 주요 장기 부전을 시사하는 광범위한 임상 증상 및 징후를 발현하는데, 이러한 임상 증상 및 징후는 중증도 판정 기준(severity scoring system)의 요인으로도 이용되어 오고 있음.

 - Ranson 지표는 해당 항목이 3개 미만인 경우 사망률이 0-3%, 3-5개인 경우 사망률이 11-15% 이고, 6개 이상인 경우에는 사망률이 40%에 달하는 것으로 알려져 있음. Ranson 지표를 이용한 평가는 48시간이 소요되지만, 급성 췌장염의 악화를 70-80% 정도 예측할 수 있는 것으로 알려져 있음. 하지만, 최근 Ranson 지표에 대한 연구 110개를 종합하여 평가한 결과에서는 발병 초기에 급성 췌장염의 중증도를 예측하는 정도가 매우 낮은 것으로 나타남.

 - APACHE II 지표는 급성 췌장염의 중증도 평가에 유용한 지표로 알려져 있음. 입원 시 및 입원 직후 72시간 동안의 높은 APACHE-II 지표는 높은 사망률과 연관이 있는 것으로 알려져 있음(< 4%, APACHE-II < 8; 11-118%, APACHE-II > 8). 입원 후 첫 24시간 동안의 APACHE-II 지표를 이용한 평가는 48시간 이후 Ranson 지표중증 급성 췌장염을 예측하는 데 있어 유사한 예측도를 가짐. 이러한 이유로, APACHE-II 지표는 입원 후 첫 24시간 동안 유용하게 이용될 수 있고, 매일 중증도를 평가하는데 유용한 것으로 알려져 있음.

 - 신 일본지표의 유용성에 대한 평가에서 중증도 평가에 신 일본지표가 Ranson지표와 APACHE II 만큼 유용하다는 보고가 있음. 이후 최근 발표된 연구에서도 BISAP 지표는 사망률과 유의한 상관관계를 보였고, APACHE II 지표, Computed tomography severity index (CTSI)와 유사한 정확도를 보이는 간단하면서도 유용한 검사로 보고됨. 하지만, 최근 Ranson 지표, Glasgow 지표, APACHE II 지표, 신 일본지표, BISAP 지표 등을 포함한 여러 중증도 판정 기준들의 정확도를 비교한 연구에서는 모든 중증도 판정 기준들이 어느 정도 유용하고, 유용성에서 우열을 가리기 어려운 것으로 보고됨.

 

5. 전원기준(transfer criteria)

중증 급성 췌장염으로 평가된 환자는 집중치료실이 있고, 내시경 중재 시술, 영상 중재 시술 및 수술 처치가 가능한 병원으로 전원 해야 함.(권고등급: B)

 

 - 이전부터 여러 권고안들은 APACHE II 지표 > 8을 중증 급성 췌장염으로 분류하여 적절한 치료 방침 수립에 이용할 것을 권고함. 이외에, Santorini consensus conference (1999)는 BMI > 30 kg/m2 이상의 비만, 흉수가 관찰되는 경우, APACHE II 지표 ≥ 6, APACHE-O 지표 ≥ 6 및 혈청 CRP 수치 ≥ 15 mg/dL 이상인 경우 중증 급성 췌장염으로 분류하여 적절한 치료가 가능한 병원으로 전원을 권고함.

 - 미국 권고안은 장기 부전이 있는 경우, 적극적인 수액 요법이 필요한 경우, 특히 세심한 수액 요법이 필요한 심부전이 있는 고령의 환자, 기관지 삽관을 포함한 인공 환기집중 치료가 필요할 것으로 예상되는 환자는 중환자실(ICU)에서 치료가 가능한 병원으로 신속한 전원 하고, 비만(신체질량지수 >30 kg/m2), 핍뇨(urine output < 50 mL/h), 빈맥(pulse > 120 beats/min), 뇌병증, 마약성 진통제의 요구량이 증가하는 경우에는 전원에 대비하여 주위 깊게 관찰할 것을 제안함.

 

 

Ref) 대한췌장담도학회. 2013 급성췌장염 진료 가이드라인