급성 췌장염의 초기 치료

1. 수액요법을 포함한 초기 보존적 치료

 - 급성 췌장염 자체를 호전시키는 방법은 아직 제시된 바 없으며 주로 보존적 치료와 합병증에 대한 처치가 치료의 근간으로 환자를 금식시키고 적절한 수액 공급을 조기에 실시하는 것이 가장 중요.

 1) 수액요법

급성 췌장염 치료의 근간은 금식과 적절한 수액공급으로 초기에 수액양의 부족을 교정하고 기본적인 수액 필요량을 유지하기 위해 적절한 정맥 내 수액 공급을 즉각적으로 시행해야 함. 초기 수액 공급량은 심혈관 및 신기능 유지를 목적으로 평균 혈압 65 mmHg 이상, 소변량 > 0.5~1 ml/kg/hr을 유지할 수 있도록 공급해야 함(60~160 ml/kg/day).(권고등급: A)

 

 - 급성 췌장염에서는 혈관투과성의 증가와 colloid 삼투압의 감소로 인해 췌장주위, 후복막강뿐 아니라 복강, 흉강 등으로 세포외액의 누출이 발생해 상당한 순환 혈장량의 손실이 유발됨. 저혈량증(hypovolemia)은 췌장의 미세순환(microcirculation)을 감소시켜 괴사성 췌장염 발생의 주요 원인이 됨. 따라서, 심혈관 장애를 안정화하고 췌장의 미세순환을 증가시키기 위해 손실된 수액에 대한 즉각적인 공급이 필요.

 - 또한, 적절한 수액공급의 지표로 활력징후, 소변량 및 헤마토크릿의 감소정도(입원 후 첫 12시간, 24시간)를 적어도 매 4-6시간 간격으로 측정해야 함. 일반적으로 중심정맥압 측정은 필요하지 않으나 중증의 췌장염에서는 적절한 volume 상태 파악을 위해 필요하고, 폐동맥 쐐기압(pulmonary wedge pressure), 동맥가스혈 분석, 전해질 검사 등을 시행해야 함.

 

 - 지속적인 저산소혈증이나 저혈압, 신부전 등의 장기부전이 발생하였거나 초기 수액 치료에 반응이 없는 경우, 혹은 중증의 기저 심폐질환이 있는 고령환자에서는 즉시 중환자실에서 모니터링하면서 집중적인 치료를 시행해야 함. 그리고 BMI > 30, 시간당 소변량 < 50 mL, 분당 심박수 > 120회, 뇌증, 극심한 통증으로 마약성 진통제의 필요 증가 등의 경우 역시 당장 중환자실로 전실하지 않더라도 경과에 주의하며 이에 준한 집중 치료가 필요.

 

 2) 산소공급

 - 산소공급은 첫 24-48시간 동안 투여를 권고하는데, 특히 통증 등으로 마약성 진통제(narcotic agent)를 사용하는 경우에는 초기에 침상에서 산소포화도 모니터링을 하면서 공급. 산소농도는 적어도 95% 이상 유지되어야 하며 95% 이하인 경우 동맥가스혈 분석을 시행.

 

3) 통증조절

급성 췌장염과 연관된 통증은 지속적이고 심해 통증 조절은 급성 췌장염 치료에 매우 중요(권고등급: A)

 

 - 마약성 진통제 등을 이용한 복통의 완화는 치료 초기에 매우 중요. 현재까지는 어떤 특정한 형태의 투약에 대한 명확한 이점이 보고된 바 없으나 일부 연구에서 non-narcotic analgesic buprenorphine이 procaine보다 우수하여 오디괄약근 수축과 같은 악영향을 미치지 않고 pethidine(meperidine hydrochloride; Demerol)과 비슷한 진통효과가 있다고 함.

 - 진통제 투약의 빈도나 양은 경험 있는 의사에 의해 모니터링되어야 하며 동시에 침상에서 산소포화도 모니터링을 시행해야 함. 또한 복통이 심할 경우 환자주도 통증조절(patientcontrolled analgesia)을 시행해 볼 수 있음.

 

4) 경비위배액

경비위배액은 경증의 급성 췌장염에서는 필요하지 않으나 마비성 장폐쇄나 잦은 구토 등이 있을 때 필요(권고등급: B)

 

 5) 제산제 및 기타

급성 췌장염에서 H2-blocker나 PPI는 급성 위점막 병변이나 출혈성 궤양을 동반한 경우 투여할 수 있음(권고등급: C)

 

2. 영양지원

* 경증의 급성 췌장염에서 자연적인 식이진행은 대부분 3~7일 내 가능하므로 비경구 영양법이나 경장관 영양법이 모든 환자에서 필요하지는 않음(권고등급: B)

* 중증의 급성 췌장염 초기에 경장관 영양법은 장마비가 없다면 조기에 시작하는 것이 경정맥 영양법 보다 우수하고, 경로는 일반적으로 경비공장 배액관을 추천(권고등급: B)

* 경구식이는 탄수화물과 단백질이 충분하고 지방이 전체 에너지 섭취의 30% 미만의 저지방 식이를 추천(권고등급: C)

 

 - 경장관 영양법은 염증성 반응을 제거하고 감염 빈도나 수술 빈도를 낮추고 입원기간을 단축해 비용도 절감할 수 있다고 보고되었으나, 사망률이나 감염 외 다른 합병증의 발생 빈도에는 별다른 차이가 없었음. 영양공급은 대부분 경장관 영양만으로 가능하나 충분한 칼로리 공급이 어렵다면 경정맥 영양이 추가로 필요할 수 있음.

 - 경장관 영양법이 보다 우수하다고 판단되는 근거는 중증의 급성 췌장염에서 장관의 장벽기능(barrier function)이 저하되면 박테리아나 endotoxin의 장벽투과성을 증가시켜 장기부전을 일으킬 수 있는 nitric oxide나 cytokine의 생성을 촉진시킬 수 있고, 또한 패혈성 합병증을 일으킬 수 있는 강력한 병적 장내 세균의 위 내 군체형성(colonization) 빈도를 증가시킬 수 있기 때문. 경장관 영양법은 이러한 장벽기능을 안정화시켜 적절한 영양공급뿐 아니라 전신 합병증을 예방하고 이환율 및 사망률을 감소시킬 수 있음. 또한 경정맥 영양과 관련된 감염, 패혈증 같은 합병증 역시 피할 수 있음.

 - 그러나, 최근의 메타 분석 결과를 보면 경장관 영양이 우수하다는 결과와 함께 안정성이나 효과에서 경장관 영양법이 더 우수하다고 보기에는 자료가 충분치 않다는 의견도 있음.

 - 영양 공급로는 경비공장 배액관(nasojejunal tube)이 일반적으로 추천됨. 일반적으로 췌장 외분비기능의 자극을 피하기 위해 가능한 Treitz ligament 이하로 공장 배액관(jejunal tube)을 삽입해 영양 공급하는 것을 추천. 그러나, 최근의 문헌 고찰에 따르면 경비위 배액관을 이용한 영양공급이 공장 배액관을 이용하는 것과 비교해 안전성이나 사망률 등에 차이가 없었음. 또한 경비위 배액관은 삽입이 비교적 쉽고 관을 유치하기도 용이. 따라서, 경비관 삽입은 환자 상태 등에 따라 선택적으로 결정될 수 있으며 향후 경비위 배액관 삽입에 대한 비교 연구가 더 진행돼야 함.

 

 - 비경구 영양법은 인체에서 췌장의 분비기능을 유의하게 자극하지 않고 췌장기능에도 특별한 부작용을 일으키지는 않음. 비경구 영양법의 적응증은 비교적 단순해 지속적인 장마비나 complex pancreatic fistulae, abdominal compartment syndrome 등으로 인해 경장관 영양이 불가능한 경우, 즉 경장관 영양으로 목적한 만큼의 영양섭취가 어려운 경우임.

 

3. 예방적 항생제 투여

중증의 췌장염에서 감염과 연관된 합병증 빈도 감소를 목적으로 조직침투가 좋은 광범위 항생제를 예방적으로 투여해 볼 수 있음(권고등급: B)

 

 - 일반적으로 괴사성 췌장염에서 발열, 백혈구 증가증이나 장기 부전이 동반된 경우 배양검사나 복부 CT 유도하 흡입검사 등을 시행하는 동안에 예방적으로 항생제를 사용하는 것이 합당함. 이는 임상증상이 없는 괴사성 췌장염에서 예방적 항생제 사용이 내성균이나 진균 감염의 기회를 제공할 수 있다는데 근거.

 - 최근의 RCT 연구 결과를 보면 췌장 침투율이 좋은 ciprofloxacin, ofloxacin, imipenem, pefloxacine(pefloxacin) 같은 항생제를 예방적 투여 시 췌장 내 충분한 조직농도를 유지할 수 있어 감염성 합병증의 빈도를 낮추고 일부 연구에서는 사망률을 감소시킨다는 보고가 있음. 그렇지만, 사망률이나 합병증 감소에 차이가 없었다는 보고들도 있음. 메타 분석에서도 췌장 침투율이 좋은 광범위항생제의 예방적 사용은 감염성 합병증이나 사망률을 감소시킨다고 보고하였으나 역시 차이가 없다는 보고들도 있음. 따라서, 향후 이에 대한 명확한 진단 기준에 따른 광범위한 대단위 비교연구가 필요.

 - 또한, 예방적 광범위 항생제의 사용 시 중증의 급성 췌장염에서 감염성 합병증이나 사망률을 감소시킨다 하더라도 내성균이나 진균감염의 위험을 증가시키고 이로 인한 사망률을 증가시킬 수 있다는 것을 고려해야 함. 임상연구에서는 예방적으로 췌장조직 침투율이 좋은 fluconazole의 사용이 중증의 급성 췌장염에서 진균 감염의 빈도를 감소시킨다고 보고한 바 있으나 이에 대한 대조연구는 아직 보고된 바 없음.

 

4. Protease inhibitor 외 췌장효소 억제제

중증의 췌장염 환자에서 초기 합병증 빈도나 사망률 감소를 목적으로 다량의 protease inhibitor나 somatostatin,
octreotide를 투여해 볼 수 있음(권고등급: C)

 

 - Protease inhibitor나 anti-secretory, anti-inflammatory agent 등의 효과는 확실하지 않으나, 다량의 protease inhibitor 정맥주입은 중증 췌장염의 초기에 합병증 빈도를 감소시키고 사망률을 감소시킬 수도 있다고 보고하고 있음.

 - 지금까지의 초기 연구에서 protease inhibitor나 anti-secretory agent(octreotide), anti-inflammatory agent(lexipafant) 등의 유용성이 제기되었으나 비교 연구에서 우수한 결과를 보여주지는 못함.

 

 - 일련의 메타 분석 연구에 따르면 급성 췌장염에서 protease inhibitor의 사용이 합병증을 감소시키나 수술적 중재술의 빈도나 사망률을 감소시키지는 않는다고 보고함. 그러나, 중등도 이상의 급성 췌장염에서는 사망률이 유의하게 감소함.
 - 고용량 gabexate mesilate(2400 mg/day)의 지속 정맥주입이 장기부전을 동반한 중증 췌장염에서 합병증과 사망률을 감소시켰다는 보고도 있음. 췌장 효소 분비를 억제하는 작용이 있는 somatostatin이나 이와 유사한 octreotide 역시 급성 췌장염 초기에 사용하면 췌장염에 의한 합병증이나 사망률을 감소시킬 수 있다는 연구 보고도 있지만 상반된 보고도 있음. 이러한 연구에 대한 메타분석에서는 somatostatin이나 octreotide 같은 약물이 급성 췌장염에서 사망률을 감소시킬 수 있다고 하였음.
 - 일본이나 이탈리아 가이드라인에서는 중등도 이상의 췌장염 초기에 췌장효소 억제재나 protease inhibitor의 정맥주입 치료를 권고하고 있고, 특히 일본의 경우 gabexate mesilate, nafamostat mesilate, ulinastatin 등의 제재에 대해 중등도에 따른 구체적인 사용 지침을 제시하고 있음. 그러나 여전히 영국, 미국 등의 가이드라인에서는 그 효과에 대한 의문을 제기하고 있고 현재 치료지침으로 인정하고 있지 않음. 따라서, 향후 지역, 인종 및 중등도에 따른 국내외 대단위 비교연구가 필요할 것으로 생각됨.

 

 

Ref) 대한췌장담도학회. 2013 급성췌장염 진료 가이드라인