급성 췌장염의 국소 합병증, 괴사성 췌장염의 치료

* 급성 췌장염의 임상적인 경과는 경증에서 중증까지 다양하고, 췌장염의 조직학적 형태에 따라서 간질성(interstitial) 췌장염과 괴사성(necrotizing) 췌장염으로 분류.

 - 간질성 췌장염: 급성 췌장염의 80-90%를 차지. 대부분 보존적 치료만으로도 호전.

 - 괴사성 췌장염: 급성 췌장염의 10-20%를 차지. 사망률이 14-25%에 이르고, 괴사성 췌장염의 20-35%에서 감염이 동반될 수 있어 사망률이 더욱 증가됨. 괴사 된 췌장 부위의 2차적인 감염은 패혈증과 다장기 부전으로 발전되므로 정확한 진단과 중재적 시술이나 수술적 치료가 필요.

 - 급성 췌장염 발생 후 4주가 지나면 췌장주위 합병증들, 즉 가성낭종(pseudocyst), 췌장 농양(pancreatic abscess) 등이 발생할 수 있음.

 

1. 무균성 괴사의 치료(Treatment of Sterile Necrosis)

* 무균성 췌장 괴사는 첫 2-3주 동안에는 보존적(내과적) 치료가 최우선(권고등급: B)
* 무균성 췌장 괴사 환자에서 보존적 치료에도 불구하고 그 이후 복통이 지속되거나 다장기 부전이 발생하면 괴사 제거술이 필요(권고등급: B)

 

 - 췌장의 괴사 된 부위가 지속되면 감염의 위험성과 염증 반응이 증가할 수 있다는 근거하에 과거에는 개복 수술로 괴사 된 부위를 제거하는 방법이 표준적 치료법이었음. 최근 20여 년 동안의 무균성 췌장 괴사의 치료에 관한 여러 연구들을 근거로 무균성 췌장 괴사를 가진 환자에서는 췌장염 발생 2-3주 내에는 내과적 치료가 표준치료로 자리 잡고 있음.

 - 무균성 괴사를 가진 환자들에서 적어도 2-3주 지나면 후복막에 전반적인 염증이 호전되어 괴사 된 췌장과 췌장 주위에 잘 싸여진 구조물이 형성됨. 이 구조물이 형성되는 시기에 도달하면 장기 부전도 호전되고 대부분 환자들의 증상도 소실되어 추가적인 치료가 필요로 하지 않음. 그러나 집중 보존적 치료에 반응이 없는 경우에는 수술적 치료나 중재적 시술이 필요할 수 있음. 2-3주 후에는 막으로 잘 싸여진 낭성 구조물이 형성되어 있어 구조물 내의 수액 흡인과 위의 후벽과 구조물의 문합술이 용이. 또한 이 구조물과 위벽이 잘 밀착되어 있어 내시경초음파 유도하 경 벽적 배액술도 시행될 수 있음. 이 배액 통로를 더욱 확장하여 내시경을 삽입한 후 괴사된 조직들을 제거할 수 있고 강 내에 내시경적 비강 배액관을 삽입하여 지속적으로 생리식염수로 세척 가능. 괴사제거는 내시경적 시술뿐 만 아니라 병원의 시설과 전문인력에 따라서 수술적 방법이나 경피적 방법도 시행될 수 있음. 괴사 제거술 후 췌관루 또는 췌즙 누출이 발생하면 수술적 또는 내시경적 치료가 필요할 수 있음.

 - 첫 2-3주 내 조기에 수술적 치료가 필요한 경우: ① 복압이 매우 증가하여 복부팽만이 심해지는 abdominal compartment syndrome으로 즉각적인 개복수술이 필요. ② 췌장 주위 염증의 확대로 인하여 주위의 소장이나 대장의 천공. ③ 가성동맥류로부터 출혈이 혈관중재술로 지혈이 실패한 경우.

 

2. 감염성 췌장 궤사(Infected pancreatic necrosis)

1) 진단

패혈증을 동반한 괴사성 췌장염 환자에서 감염성 췌장궤사를 진단하기 위해서는 CT 또는 초음파 유도하 세침흡인으로 얻은 검체에서 Gram’s stain과 배양이 필요(권고등급: B)

 

 - 괴사성 췌장염에서 2차적 감염은 어느 시기에도 발생할 수 있지만 보통 증상 발현 약 2-4주 후에 주로 발생. 복부 영상에서 췌장 괴사 부위에 공기음영이 관찰되면 강력하게 감염을 의심할 수 있고, 괴사 조직이나 주위 수액의 균 동정으로 감염을 증명 가능. 균 감염은 복부 전산화 단층촬영(computerized tomography, CT) 또는 초음파 유도하 세침흡인(fine needle aspiration, FNA)을 통하여 진단될 수 있고, 이 시술의 진단 정확도는 89-100%로 높음.

 - 최근에는 패혈증이 없으면 항생제와 보존적 치료만으로도 감염성 췌장염의 치료도 가능하고, 최소침습 중재시술, 즉 내시경적 또는 경피적 배액술 등이 수술보다 우선적으로 시행되고 있음. 따라서 중재적 시술을 시행할 때, 세균과 곰팡이 균주의 배양이 이루어질 수 있어 단순한 진단만을 위한 FNA의 필요성이 점차 감소되고 있음.

 

2) 수술적 괴사 제거술과 수술 시기

* 감염성 췌장 괴사는 수술적 치료, 경피적 중재술, 내시경적 중재술의 적응증(권고등급: B)
* 환자의 상태가 안정된 감염성 췌장 괴사의 경우에는 항생제 치료와 보존적 치료를 하면서 추적 관찰 할 수 있음(권고등급: B)
* 감염성 췌장 괴사 환자에서 보존적 치료에도 불구하고 임상적 상황의 악화나 패혈증의 증후가 보이면 중재적 배액술이나 괴사 제거술이 시행되어야 함.(권고등급: C)

 

 - 감염성 췌장 괴사의 치료는 괴사 된 췌장이나 췌장 주위 조직을 제거하는 것이 기본적인 치료법이고, 과거에는 주로 개복을 통한 조기 수술이 시행됨. 수술적 괴사 제거술이 그동안 권장된 이유는 감염된 괴사 조직을 제거할 수 있고, 괴사 된 조직 내로 잘 침투되는 항생제가 없었고, 대부분의 환자들이 조기에 처치가 필요한 불안정한 상태였기 때문. 여러 가지 수술 방법에 따라서 수술 후 경과가 다르지만 이환율 40-89%, 사망률 10-47%로 높았음. 수술의 높은 사망률과 이환율을 극복하기 위해서 여러 가지 중재적 치료, 즉 내시경적 치료 또는 경피적 치료가 대두되고 있음.
 - 조기수술에 대한 효과에 대한 의문이 제기되면서 지연 수술과 조기 수술을 비교하는 보고들이 있었음. 가능한 수술을 지연하는 것이 환자의 사망률을 감소시킬 수 있음.

 

3) 보존적 치료

* 괴사성 췌장염에서 수술적 치료는 췌장염 발생 4주 후로 최대한 연기하여야 함(권고등급: B)
* 수술적 괴사 제거술 전 경피적 또는 내시경적 배액술을 시행하여 가능한 수술적 괴사 제거술을 피하거나 연기할 수 있음(권고등급: B)

 

 - 괴사성 췌장염 환자에서 중재적 시술 또는 수술적 치료는 췌장염 발생 3-4주 후로 최대한 연기해야 사망률과 합병증을 줄일 수 있음. 감염성 췌장 괴사 환자에서 중재적 시술을 연기하기 위해서는 처음에는 항생제 치료와 최대한 보존적 치료가 이루어져야 함. 
 - 감염성 췌장 괴사 환자에서 전신상태가 안정적이면 보존적 치료가 일차적 치료가 될 수 있음. 췌장염 발생 4주가 지나면 괴사조직이 살아있는 조직으로부터 경계구분(demarcation)이 잘되어져 수술 중 출혈 등과 같은 합병증을 줄일 수 있고, 살아있는 조직의 절제를 최소화하여 수술 후 내분비 기능과 외분비 기능의 장애를 예방할 수 있을 뿐만 아니라 수술 후 여러 가지 부작용을 감소시킬 수 있음.

 

4) 최소침습 치료(Minimal invasive treatment)와 수술적 치료

 - 괴사성 췌장염 환자에서 수술적 또는 중재적 시술의 적응증은 감염성 췌장 궤사라고 현재까지 널리 알려지고 있고 각 나라별 진료지침에서도 인정되고 있음. 최근에는 개복수술에 따르는 높은 사망률과 합병증을 줄이고, 대부분 패혈증과 다발성 장기 부전에 의한 중증 췌장염 환자들에게 수술 스트레스를 최소화하기 위해서 다양한 경로를 통한 최소침습(minimal invasive) 시술들이 시행되고 있고 기존의 개복수술보다 더 좋은 결과들을 보고하고 있음. 지금까지 보고된 괴사성 췌장염에 대한 최소 침습 술식은 경피적 배액법, 내시경적 배액법, 복강경을 이용한 괴사 제거술 등이 있음.

 - 경피적 중재 방사선적 치료는 12-30 French 대구경의 경피 도관을 좌측 복벽을 통하여 후복강 내의 병변 부위에 삽입하여 적극적인 세척과 배액 하는 방법. 후복막 접근 방식은 일반적으로 오염과 장관 유출을 피할 수 있고, 후에 step-up 접근을 위한 초석이 될 수 있어 많이 이용되고 있음.
 - 최근에는 감염성 췌장 괴사 환자들에서 최소침습 후 복막괴사 제거술(minimal invasive retroperitoneal necrosectomy)이 보고되고 있음. 가장 많이 사용되는 술기들은 동관(sinus tract)을 통한 경피적 괴사 제거술, 복강경 경복부 괴사 제거술(laparoscopic trans-abdominal necrosectomy), 비디오 매개 후복막 변연절제술(video-assisted retroperitoneal debridement, VARD)등이 있음. VARD 장점은 일반적인 수술장비를 사용하는 반개복(semi-open) 시술이고, 대부분 한 번으로 종료될 수 있다는 점.

 - 내시경 초음파 시술의 발전과 더불어 내시경적 배액술이 보편화되면서 내시경적 괴사 제거술도 많이 사용되고 있음. 내시경적 시술은 전신마취 없이 수면 유도상태에서 가능하고 염증을 감소시킬 수 있고 새로운 다장기 부전과 같은 합병증을 막을 수 있음. 일반적으로 내시경 초음파 유도하에 위나 십이지장 벽을 통하여 병변 부위를 천자한 후 경 벽적 통로를 확장하여 내시경을 삽입한 다음 괴사 제거술을 시행. 급성 췌장 발생 4주가 지나면 감염된 괴사조직과 끈끈한 고름이 막으로 잘 싸여지고 막이 두꺼워져(wall-off necrosis) 내시경적 괴사 제거술이 합병증 없이 효과적으로 시행될 수 있음.

 - 경피적 배액법이나 내시경적 배액법은 성공적인 배액을 위해서는 많은 횟수의 시술과 시간이 필요하고, 가는 배액관으로 고형의 괴사조직파편(debris)들이 배액 되는데 제한점이 있어 광범위한 괴사를 치료하는 데는 한계점이 있음. 그러나 복강경을 이용한 괴사 제거술은 작은 상처를 통하여 광범위하게 괴사부위를 제거할 수 있는 장점이 있음.

 - 감염성 췌장괴사 환자에서 경피적 배액이나 내시경적 배액술로 감염된 괴사부위를 배액 하고도 임상적인 증상과 증후의 호전이 없으면, 다음 단계로 복강경이나 내시경을 이용한 최소침습 괴사 제거술을 추가적으로 시행하는 단계적(Step-up) 접근방식이 이용될 수 있음. 첫 단계의 배액관을 이용한 배액은 패혈증을 경감하고 괴사 제거술을 연기하거나 피할 수 있음.
 - 결론적으로 감염성 췌장 괴사에 환자에서 초기에는 항생제 투여와 보존적 치료를 하여 괴사 제거술을 가능하면 최대한 지연하고 임상적 상황이 악화되거나 패혈증으로 진행하는 소견이 보이면 괴사 부위의 배액술과 괴사 제거술이 시행될 수 있음. 급성 췌장염 발병 후 4-6주가 지나면 정상 췌장과 괴사 된 췌장의 경계구분이 분명해지고 괴사 부분이 액화되므로 괴사 제거술이 용이하고 괴사 제거술의 합병증을 최소화할 수 있음. 괴사 제거술이나 배액 방법은 병원 시술과 병원의 전문가 유무에 따라 결정.

 

5) 괴사 제거술 후 장기추적(Long-term follow-up of after necrosectomy)

췌장 괴사 제거술 후에는 담도 협착, 췌관 협착, 췌장의 내분비와 외분비 기능 장애에 대한 장기간 동안 추적 검사가 필요(권고등급: B)

 

3. 췌장 가성낭종(Pancreatic pseudocysts)

1) 췌장 가성낭종 배액술의 적응증(Indication for drainage treatment in pancreatic pseudocysts)

가성낭종의 치료 적응증은 임상적 증상을 유발하는 낭종, 크기가 커지는 낭종, 합병증이 발생한 낭종(권고등급: B)

 

 - 급성 췌장염 후 발생하는 가성낭종은 보통 최소 4주 이후 형성.

 - 발생 기전: 급성 췌장염 발생 후 췌관에서 췌장액이 누출되어 췌장실질이나 췌장주위 지방이 괴사 된 부위가 액화되면서 발생 가능.

 - 내시경적 배액술이 필요한 적응증은 가성낭종으로 인해 복통이 발생하는 경우, 가성낭종의 크기가 점점 커질 때, 감염성 가성낭종, 가성낭종 내 출혈, 가성낭종에 의한 장이나 총담관의 폐쇄가 있는 경우. 배액술을 결정하기 전 고려해야 할 점은 낭종성 종양과 감별이므로 췌장염의 병력이 명확하지 않거나 영상소견에서 가성낭종의 가능성이 낮다면 EUS-FNA을 통한 낭종의 수액분석이 필요할 수 있음.

 

2) 췌장 가성낭종의 중재적 치료(Interventional treatment selected forpancreatic pseudocysts)

* 췌장 가성낭종의 치료는 내시경적 배액술, 경피적 배액술, 수술적 배액술이 이용될 수 있음. 각 치료법의 선택은 낭종의 위치, 낭종과 췌관의 연결 유무, 낭종과 위장관과 해부학적 위치 관계, 병원의 시설에 따라서 결정될 수 있음(권고등급: A)
* 가성 낭종의 수술적 치료의 적응증은 출혈성 가성 낭종과 경피적 또는 내시경적 배액술에 호전이 없는 경우(권고등급: C)

 

 - 경피적 배액술의 치료 성공률은 80-100%로 높아 수술적 치료를 대체할 수 있음. 배액의 효과가 있었던 경피적 배액관의 평균 유치 기간은 16-42일. 이 기간이 지나도 가성낭종이 지속되면 수술적 치료 고려. 경피적 치료와 내시경적 치료로 가성 낭종을 효과적으로 배액 하기 위해서는 췌관이 정상이거나 췌관 협착이 존재하지만 낭종과 췌관의 교통이 없어야 함. 반면, 내시경적 경 유두적 배액술은 췌관과 낭종이 연결이 되어있을 때 이용될 수 있음.

 - 가성낭종에 대한 내시경 배액방법은 위벽을 통한 방법(endoscopic cystogastrostomy), 십이지장벽을 통한 방법(endoscopic cystoduodenostomy), 그리고 유두를 통한 방법(transpapillary drainage)이 있음.

 - 내시경 배액 방법은 경피적 치료에 비하여 피부-췌누공을 피할 수 있다는 장점이 있지만, 내시경 치료의 성적이 시술자의 숙련도에 따라 다를 수 있다는 단점이 있음. 최근에는 내시경초음파가 치료 내시경에 이용되면서 가성낭종의 내시경 치료가 증가하고 있음. 위나 십이지장에서 가장 융기된(bulging) 부위를 내시경 초음파 없이 맹목 천자(blind puncture)하여 배액 하는 방법에 비하여 내시경 초음파로 천자 부위의 주위 구조물과 목표 부위를 실시간으로 관찰하면서 천자를 하면 목표물과 위장 사이에 존재하는 혈관과 장기를 확인할 수 있음.

 - 수술적 치료의 적응증은 보존적 치료, 내시경적 배액술, 경피적 배액술에 효과적이지 못하거나 낭종의 감염 또는 출혈이 동반되는 경우. 수술적 치료는 낭종과 장관 사이에 누공을 만드는 방법(cystogastrostomy, cystojejunostomy)과 낭종 절제술로 구분. 복강경 수술이 최근에 보고되고 있지만 더 많은 연구가 필요.

 - 가성낭종의 배액은 경피적이나 내시경적 시술이 우선적으로 시행될 수 있고, 이 중재적 시술에 반응이 없으면 수술적 치료가 시행되는 추세. 그러나 3가지 방법의 장단점이 있으므로 치료방법 선택은 가성낭종의 특성과 시술자숙련도 및 시술병원의 시설에 따라 결정.

 

4. 췌장 농양(pancreatic abscess)

췌장 농양에서는 내시경적 배액술, 경피적 배액술, 수술적 치료가 시행될 수 있음. 각 치료법의 선택은 농양의 위치, 농양과 위장관과 해부학적 위치 관계, 병원의 시설에 따라서 결정될 수 있음.(권고등급: B)

 

 - 췌장 농양도 가성낭종과 비슷한 특징을 가지고 있어 가성낭종의 치료법과 큰 차이가 없어 각 치료법들의 장단점은 비슷.
 - 농양의 경피적 또는 내시경적 배액에도 불구하고 감염의 임상적 증후가 지속되면 수술적 배액술이 필요. 또한 경피적 배액술에 더하여 경피경 위배액술이나 내시경적 배액술이 추가적으로 시도될 수 있음. 그러나 이들 치료방법들의 효과를 입증하기 위해서는 더 많은 증례를 통한 연구가 필요.

 

 

Ref) 대한췌장담도학회. 2013 급성췌장염 진료 가이드라인