▣ 불면증의 치료
1. 불면증의 비약물적 치료
1) 인지행동치료 (Cognitive-Behavioral Therapy for Insomnia; CBT-I)
- 일반적으로 CBT-I는 1) 정상 수면 및 수면위생에 대한 교육과 CBT-I의 목적 설명, 2) 자극조절법(stimulus control therapy), 3) 수면제한법(sleep restriction therapy), 4) 이완요법(relaxation technique), 5) 인지치료(cognitive therapy) 등으로 구성. 각각의 요소를 조합하여 4-6회기 정도로 구성하고 각 회기당 40-60분 정도의 시간을 배정하는 것이 일반적임.
(1) 수면위생교육(sleep hygiene education)
- 지나친 커피 음용, 알코올의 사용 등 수면에 영향을 미치는 요소를 점검하고, 수면을 위한 건강한 습관을 만들기 위해 교육을 시행.
[ 활용 지침 ]
① 다음날 피곤하지 않을 정도만 주무십시오. 잠자리에 누워있는 시간을 줄이면 수면의 질이 높아질 수 있으나 잠자리에 누워있는 시간이 너무 길면 잠이 얕아지고 자주 깨게 됩니다.
② 아침에 규칙적인 시간에 일어나는 것이 중요합니다. 이는 밤에 잠드는 시간을 규칙적으로 만드는데 매우 중요합니다.
③ 매일 적당량의 운동을 지속하는 것은 잠을 잘 자는데 도움이 됩니다. 그러나 어쩌다 한 번 운동을 열심히 했다고 해서 잠을 자는데 도움이 되지는 않습니다.
④ 자는 동안 심한 소음은 잠을 방해하기 때문에 조용한 환경을 만드는 것이 좋습니다.
⑤ 침실이 너무 더우면 잠을 방해합니다. 너무 추운 경우에도 마찬가지입니다. 침실에 덥거나 춥지 않도록 온도를 유지하십시오.
⑥ 배가 고프면 잠에 방해가 됩니다. 우유나 스낵과 같은 간단한 음식을 드시는 것이 도움이 됩니다.
⑦ 일시적인 수면제는 도움이 되지만 장기적인 수면제 사용은 피하는 것이 좋습니다.
⑧ 저녁에 카페인이 들어간 음료를 마시는 것은 잠을 방해합니다.
⑨ 술은 잠을 빠르게 들게는 하지만 중간에 자주 깨도록 만듭니다.
⑩ 잠에 들기 위해 너무 애를 쓰지 마십시오. 잠이 오지 않고 긴장이 되고 힘들 때에는 차라리 너무 환하지 않게 불을 켜고 독서를 하거나 음악을 듣는 것이 수면에 도움이 됩니다.
(2) 수면제한법(sleep restriction therapy)
- 행동치료적 방법 중 핵심이 되는 내용으로 불면증 환자들이 불필요하게 수면시간을 확보하기 위해 비정상적으로 노력하는 것을 환자의 실제 수면시간을 고려하여 제한하는 방법.
[ 활용 지침 ]
① 자신이 원하는 기상시간을 정하십시오.
② 몇 시간 정도를 자면 만족할지를 생각해 보십시오.
③ 이를 바탕으로 취침시간을 정하십시오.
④ 수면효율이 85% 이하라면 잠자리에 누워 있는 시간을 15분씩 줄이십시오.
⑤ 수면효율이 90% 이상에 도달하면 잠자리에 누워 있는 시간을 15분씩 늘리십시오.
(3) 자극조절(stimulus control therapy)
- 잠자리 혹은 침실은 잠을 자는 공간으로 활용하고 수면을 방해하는 활동은 침실 밖에서 하도록 하여, 잠자리, 취침시간, 침실 등 수면을 조절하는 자극조건들과 수면 간의 관계를 조정하는 것을 목표로 함.
[ 활용 지침 ]
① 졸릴 때에만 자리에 누우십시오.
② 잠이 오지 않으면 10분 내지 15분 정도 후에 다시 일어나십시오.
③ 거실에 앉아서 스탠드만 켜 놓고 책을 읽거나 TV를 보거나 음악을 듣거나 하십시오.
④ 졸리면 다시 잠자리로 들어가서 잠을 청하십시오.
⑤ ②-④의 과정을 반복하십시오.
⑥ 기상시간을 일정하게 유지하십시오.
⑦ 잠자리는 잠을 자는 용도로만 사용하십시오.
⑧ 낮잠은 피하는 것이 좋습니다. 정 졸린다면 30분 이내로만 주무십시오.
(4) 이완요법(relaxation technique)
- 복식호흡, 점진적 근육이완법 등과 같은 이완훈련을 하면서 잠을 잘 이룰 수 있도록 하는 기법.
[ 복식호흡법 활용 ]
① 편안한 자세로 눕거나 앉아서 두 눈을 감으십시오.
② 왼쪽 손은 배 위에, 오른쪽 손은 가슴에 올려놓으십시오.
③ 약 5초간 코로 천천히 가능한 한 깊게 숨을 들이쉬면서 배를 최대한 내미십시오.
④ 배가 부풀어 오르는 것을 느끼면서 숨을 들이마시되, 가슴이 움직이지 않도록 하십시오.
⑤ 숨을 최대한 들이마신 상태에서 1초 정도 숨을 멈춥니다.
⑥ 약 5초간 천천히 숨을 끝까지 내 쉽니다.
⑦ 한 번 시행 시 5분 간, 하루 중에 자주 시행하시기 바랍니다
(5) 인지치료(cognitive therapy)
- 잠에 대한 잘못된 역기능적 사고들이 오히려 잠을 더 못 자게 하는 원인이 되기 때문에, 불면증에 대해 과도하게 걱정하거나 불면으로 인한 건강상, 심리적인 이유들이 부각되어 생기는 불안에 대한 자동화 사고를 점검하고 교정하는 치료.
[ 수면에 대한 역기능적인 사고의 예 ]
① 하루에 8시간은 자야 한다.
② 부족한 잠은 어떻게 해서든지 보충해야 한다.
③ 잠을 잘 못 자면 건강을 해칠까 걱정된다.
④ 잠을 잘 못 자면 이튿날 생활을 망치게 될 것이다.
⑤ 잠을 영영 통제하지 못하게 될 것이다.
[ 부정적인 정서 반응과 부적응적인 수면 습관 ]
① 수면에 대해 지나치게 걱정하고 집착한다.
② 잘 시간이 다가오거나 침대에 누우면 오히려 각성이 된다.
③ 잠이 오지 않는데도 미리 누워서 자려고 애쓴다.
2) 광치료 및 이외 치료
- 불면증의 비 약물학적 치료 방법으로 인지행동치료 이외, 광 치료와 운동요법 등도 불면증 치료에 효과적일 것으로 기대되고 있음. ESRS 진료지침(2017)의 불면증 치료 지침은 현재 광 치료와 운동요법을 불면증 치료의 보조 요법으로 제안하고 있음.
(1) 광치료
- 광치료는 수면항상성 강화보다는 일주기리듬 안정에 영향이 더 클 것으로 기대되며, 불면증에 대한 효과는 일주기리듬의 위상변화의 결과로 받아들여지고 있음. 일반적으로 2,000–10,000 lux의 광치료를 30분에서 2시간 정도 수일간 진행할 때 치료적 효과가 나타남. 부작용으로 안구건조증, 안구 충혈감, 두통, 불안, 초조감 등이 보고되기는 하지만 경미할뿐더러 대부분 임상적으로 문제가 되지 않음.
(2) 운동요법
- 운동요법은 수면항상성의 강화 및 일주기리듬의 안정화에 도움이 된다고 알려져 있음. 운동요법 역시 수면 개시장애 및 수면유지장애의 치료효과가 기대되는 만큼, 비 약물학적 치료방법의 하나로 고려해 볼 수 있음.
2. 불면증의 약물치료
권고 내용 (권고등급, 근거 수준)
1. 성인의 불면증에 불면증 인지행동치료(CBT-I)를 우선적으로 시행하기를 권고. (Strong, Moderate)
2. Zolpidem immediate-release(IR) 제제는 성인의 수면개시장애에 사용하기를 고려. (Weak, Low)
3. Zolpidem controlled-release(CR) 제제는 성인의 수면개시장애 및 수면유지장애에 사용하기를 고려. (Weak, Low)
4. Eszopiclone은 성인의 수면개시장애 및 수면유지장애에 사용하기를 고려. (Weak, Low)
5. Zaleplon은 성인의 수면개시장애에 사용하기를 고려. (Weak, Low)
6. Triazolam은 성인의 수면개시장애에 사용하기를 고려. (Weak, Moderate)
7. Doxepin은 성인의 수면유지장애에 사용하기를 고려. (Weak, Low)
8. Trazodone은 성인의 수면유지장애에 사용하기를 고려. (Weak, Low)
9-1. Melatonin 속효성 제제는 성인의 불면증 치료에 사용하지 않기를 고려. (Weak, Low)
9-2. Melatonin 지속형 방출제(prolonged-release)는 55세 이상 성인의 수면유지장애에 사용하기를 고려. (Weak, Low)
10. Ramelteon은 성인의 수면개시장애에 사용하기를 고려. (Weak, Low)
11. Suvorexant는 성인의 수면유지장애에 사용하기를 고려. (Weak, Low)
12. Doxylamine은 성인의 불면증에 사용하지 않기를 권고 (Strong, Low)
13. Diphenhydramine은 성인의 불면증에 사용하지 않기를 권고. (Strong, Low)
14. Valerian(쥐오줌풀뿌리)은 성인의 불면증에 사용하지 않기를 고려. (Weak, Low)
15. Benzodiazepine 수면제나 benzodiazepine 수용체 효현제(zolpidem 등)를 처방할 경우, 불면증 인지행동치료에서 처방되는 수면시간과 일치되게 복용하도록 교육할 것을 고려. (Weak, Low)
1) 수면제의 종류
| 분류 | 성분 등 | 주로 사용되는 용량 |
| Benzodiazepine | Flurazepam | 15-30mg |
| Triazolam | 0.125-0.25mg | |
| Flunitrazepam | 1mg | |
| Brotiazolam | 0.25mg | |
| Clonazepam | 0.5mg | |
| Non-benzodiazepine: Non-benzodiazepine GABA modulator (z-class) |
Zolpidem immediate-release | 5-10mg |
| Zolpidem controlled-release | 6.25-12.5mg | |
| Eszopiclone | 1-3mg | |
| Antidepressant | Trazodone | 25-50mg |
| Mirtazapine | 7.5-30mg | |
| Amitriptyline | 10-30mg | |
| Doxepin | 3-6mg | |
| Antihistamine | Doxylamine | 25mg |
| Diphenhydramine | 25-50mg | |
| Melatonin | Prolonged-release melatonin | 2mg |
| Antipsychotics | Quetiapine | 25-50mg |
| Olanzapine | 2.5-5mg |
(1) Benzodiazepine
- Benzodiazepine은 gamma aminobutyric acid A(GABA-A) 수용복합체에 있는 benzodiazepine 수용체에 효현제로 작용하여 중추신경계의 가장 흔한 억제성 신경전달물질인 GABA와 GABA-A 수용복합체 간 결합을 촉진함.
- Benzodiazepine 수용체 중 1,2형 수용체는 중추성이며 1형 수용체는 수면과 관계가 있고 2형 수용체는 근이완효과, 정신운동기능 저하, 항경련효과와 관련이 있음. 3형 수용체는 말초성이며 금단증상이나 내성과 관련이 있음.
- 약리학적 특성에 따라 benzodiazepine은 반감기가 긴 경우(long-acting)와 짧은 경우(short-acting)로 나눌 수 있으며 잠이 들기 어려운 불면증의 경우 short-acting benzodiazepine을, 수면 유지가 어렵거나 너무 일찍 깨는 경우 long-acting benzodiazepine 처방을 고려해 볼 수 있음.
- 불면증에서의 benzodiazepine의 사용은 4주 이하의 단기간으로 제한할 것을 권고. 그럼에도 불구하고 실제 임상 현장에서는 불면증 치료에 4주 이상 처방되는 경우도 적지 않은 편. 부득이하게 장기 처방이 필요한 경우에는 benzodiazepine의 부작용을 고려하며 사용하는 것이 좋음.
- Benzodiazepine의 흔한 부작용으로는 다음 날까지 이어지는 낮졸림증, 운동실조, 어지럼증 및 인지기능 저하가 있으며 직장에서의 업무 수행 기능이 저하되거나, 졸음운전으로 인한 교통사고로 이어질 수도 있음. 특히 triazolam의 경우 전향성 기억상실을 유발하거나, 기존에 뇌 병변이 있는 환자들에게서 공격적 행동을 증가시키기도 함. 또한 benzodiazepine을 장기간 사용할 경우 내성 및 의존, 중단 시 금단증상이 생길 수 있고 이는 특히 triazolam과 같이 반감기가 짧은 약제에서 더 흔함. 부작용은 대체로 약물 용량이 늘어남에 따라 증가하는 경향이 있으므로 benzodiazepine 계열 약물 처방 시 가급적 최소 용량으로 시작하고, 증상 호전 여부와 부작용 유무를 고려하여 용량을 조절하는 것이 바람직함. 특히 노인에서 benzodiazepine 사용 시 인지기능이 저하될 수 있고, 섬망을 비롯하여 근이완 효과에 따른 낙상과 골절 등의 부작용 발생 가능성이 높음.
- 렘수면 행동장애의 경우 clonazepam이 가장 효과적인 약물로 알려져 있으며, 하지불안증후군이나 주기성 사지운동장애에서도 clonazepam이나 dopamine 수용체 효현제가 도움이 됨. 반면 수면 무호흡증이 동반된 환자에서는 benzodiazepine의 사용이 무호흡을 악화시킬 수 있으므로 주의를 요함.
(2) Z-class drugs
- Z-class drugs는 benzodiazepine 수용체 효현제 (benzodiazepine receptor agonist, BzRA)의 일종으로 non-benzodiazepine hypnotics라고 불림. Benzodiazepine과 마찬가지로 GABAA 수용체에 작용하나 주로 1형 수용체에만 선택적으로 결합하여 수면 효과만 나타내도록 만들어짐.
- Zolpidem은 imidazopyridine계 약물로 임상에서 가장 광범위하게 쓰이는 수면제임. Zolpidem의 효과에 대한 연구 결과를 종합해 보면, zolpidem의 사용이 수면잠복기를 감소시키고, 총 수면시간을 증가시키며, 수면 유지에 도움을 주고 수면의 질을 개선시킴. 또한 불면 증상이 심할 경우에만 간헐적으로 zolpidem을 복용할 경우 부작용이 적어 안전하면서도 정기적으로 복용하였을 때와 비슷한 정도로 수면잠복기를 단축시키고 총 수면시간을 늘리며 수면의 질을 개선시키는 것으로 나타남.
- Zolpidem의 흔한 부작용으로 두통, 어지럼증, 졸림 등이 발생할 수 있으나 benzodiazepine에 비해 상대적으로 부작용이 덜함. 그러나 zolpidem 역시 수면보행증이나 수면 관련 식이장애등의 사건 수면, 기억상실, 환각, 자살 위험성 증가 등 심각한 부작용이 있어 사용에 주의해야 함. 또한 zolpidem 역시 benzodiazepine과 마찬가지로 내성과 의존 및 금단의 위험성이 있음.
- Zolpidem을 장기간 복용하는 것에 대하여 효과와 안전성에 대한 근거가 불충분하며 부작용의 발생 우려도 있음. 또한 zolpidem을 필요시에만 복용하는 경우에도 불면 증상 조절이 효과적임을 감안할 때 잠자리에 들었으나 잠이 잘 오지 않을 때에만 zolpidem을 간헐적으로 복용하는 것이 바람직함. Zolpidem IR(immediate-release)의 적정 처방용량은 5~10mg이며 zolpidem CR(controlledrelease)의 경우 6.25~12.5mg을 적정 용량으로 볼 수 있음. 노인에게서는 특히 부작용 우려로 인하여 zolpidem은 5mg, 장기지속형 제제는 6.25mg로 감량하는 것이 권장됨.
- 장기간 사용의 이득과 위험성에 관련된 근거 자료가 부족하므로 4~5주 이하의 단기간 사용을 제안하지만, 실제 임상에서는 4주 이상 계속해서 zolpidem을 사용하게 되는 경우가 많은 것이 현실임. 부득이한 경우에는 주기적으로 효과 및 부작용에 대한 평가를 실시하고 적절한 용량으로 유지할 필요가 있음.
(3) Melatonin
- Melatonin은 송과체에서 분비되는 호르몬으로 광주기를 감지하여 생체 일주기 리듬의 조절에 관여. Melatonin은 낮에는 빛에 의하여 분비가 억제되다가 빛이 없는 저녁 시간에 농도가 증가하여 수면을 유도함.
- 연령이 증가함에 따라 melatonin의 합성이 감소하고 melatonin 농도의 최고점이 낮아지는 경향이 관찰되는데 이로 인하여 일주기 리듬이 약화되고 불면증상이 발생할 수 있음. 따라서, melatonin의 수면제로서의 사용은 생리적으로 부족해진 melatonin을 보충하는 것이므로, 노인에서의 불면증 치료에 특히 효과적일 수 있음.
- Melatonin과 관련된 수면제는 크게 melatonin 성분이 포함된 제제와 melatonin 수용체 효현제로 나눌 수 있음.
- Melatonin 지속형 방출제 (prolonged-release)는 국내에서는 유일하게 처방 가능한 melatonin 제제로 2014년부터 55세 이상의 불면증 환자에게서 사용이 승인됨. Melatonin 장기 지속형 제제는 잠자리에 들기 2시간 전에 복용하도록 권장하고 있으며 적정 용량은 2mg임. 반감기가 35~50분으로 짧아 충분한 효과를 발휘하지 못했던 기존의 melatonin 제제와는 달리 지속형 방출제의 경우 melatonin이 체내에서 분비되는 패턴과 유사하게 8~10시간에 걸쳐 농도가 유지되어 수면 구조를 개선시킴.
- Melatonin 지속형 방출제를 사용할 경우에는 반드시 유의하여야 하는 것이 있는데, 처음 약물을 시작할 때 최소한 3주 이상은 지속적으로 복용해야 함. 이를 환자에게 잘 인지시켜야 약물에 대한 순응도를 유지할 수 있음.
- Melatonin 지속형 방출제의 경우 GABA 수용체에 작용하지 않아 benzodiazepine이나 benzodiazepine 수용체 효현제와 같은 수면제들과 비교할 때 인지기능 저하나 낙상 등의 부작용이 적고 반동성 불면이나 의존, 내성 및 금단증상이 적어 노인인구나 암환자 등 상대적으로 약물 부작용에 취약한 경우에 기존 수면제를 대체할 대안이 될 수 있음. 또한 렘수면 행동장애 환자에게서 clonazepam 사용이 어려울 경우 melatonin 제제가 동등한 치료 효과를 보일 수 있음.
- Ramelteon 은 melatonin MT1, MT2 수용체 효현제로서 메타분석 연구 결과 수면잠복기를 줄이고 수면의 질과 효율을 높이는데 어느 정도 효과가 있는 것으로 보고되었으나, 임상적으로 충분한 유의성을 확보하지는 못했고, 총 수면시간을 유의하게 증가시키지는 못함. 다만, 낮졸림증증 이외에는 유의한 부작용이 관찰되지 않아 위험 대비 이득이 크다고 판단하여 AASM 진료지침(2017)에서는 수면개시장애에서 사용할 수 있는 것으로 권고되었고, ACP 진료지침(2016)에서는 고령 환자에게서 사용할 수 있는 것으로 권고되었음. 다만, 아직 국내에는 시판이 되고 있지 않음.
(4) Orexin antagonist
- Orexin/hypocretin은 perifornical area와 lateral hypothalamus의 orexin producing neuron에서 분비되는 뉴로펩타이드로서 각성 유지에 중요한 역할을 함. 낮졸림증을 주 증상으로 호소하는 기면병에 대한 연구를 통해 알려졌으며, 기면병 환자에서의 orexin/hypocretin 농도 저하가 낮졸림증 호소의 주원인인 것으로 알려져 있음. 이에 착안하여 orexin OX1, OX2 수용체를 차단하면 불면증이 개선될 것으로 제안되었고, 이에 따라 dual orexin receptor antagonist (DORA)가 개발됨.
- Suvorexant는 미국 FDA에서 2014년 불면증 치료제로 승인된 dual orexin 수용체 길항제. 메타분석 연구 결과, 수면잠복기와 총 수면시간에서는 임상적으로 유의한 수준의 개선효과를 나타내지는 못했으나, 수면효율과 수면의 질 개선 효
과에서는 임상적 유의성이 관찰됨. 또한, 부작용 측면에서도 위약에 비해 유의한 수준에서 차이가 나는 부작용이 관찰되지 않았음. AASM 진료지침(2017)에서는 수면유지장애에 사용할 수 있는 것으로 제안되었고, ACP 진료지침(2016)에서는 수면장애에 사용할 수 있는 것으로 제안됨. 국내에서는 아직 사용되지 않고 있음.
(5) Antidepressants
- 삼환계 항우울제는 최근에는 항우울제로는 잘 사용되지 않고 통증이나 수면 조절 목적으로 주로 사용되고 있음. 여러 삼환계 항우울제들이 수면 조절 용도로 사용되었지만 그중 doxepin은 유일하게 미국 FDA로부터 불면증 치료제로 승인을 받은 약물임. 불면증에 대한 작용기전은 histamine H1 수용체에 대한 길항작용인 것으로 추측되고 있음. Doxepin과 관련된 메타분석 연구 결과, 수면개시장애의 호전 효과는 관찰되지 않았으며 수면유지장애에 효과적인 것으로 분석됨. 설사, 낮졸림증과 두통의 부작용이 보고되어 있으나, benzodiazepine이나 z-drug에 비해 부작용측면에서 장점이 있고 낙상의 위험이 상대적으로 적어 노인에게 처방 시 장점이 있을 수 있음.
- Trazodone은 5-HT2A 수용체 길항작용을 갖고 있고 50mg에서는 histamine H1 수용체와 α-adrenergic 수용체에 대한 길항작용이 나타나 수면제의 역할을 하게 됨. 따라서 보통 25~50 mg의 저용량에서 off-label로 수면제로 사용되고 있음. Trazodone의 불면증에 대한 효과는 주로 WASO감소 및 총 수면시간, 수면 효율과 서파 수면을 증가시키는 것으로 작용하고, 수면잠복기를 줄이는 효과는 없는 것으로 보고되어 수면개시장애보다는 수면유지장애에 좀 더 도움이 되는 것으로 보임. 통상적으로 두통이나 기립성 저혈압 등의 부작용이 발생할 수 있으나, 남용의 문제는 상대적으로 덜하기 때문에 benzodiazepine에 대한 남용이나 의존이 걱정되는 경우에 선택해 볼 수 있음.
- Mirtazapine은 불면증뿐 아니라 우울증이 같이 동반된 경우 사용할 수 있는 약제로, 항우울제 중에서 수면유도 효과 및 서파 수면의 증가 효과가 비교적 큰 약물로 알려져 있음. H1 길항작용을 통하여 수면을 유도하고 5-HT2A/2C 수용체에 대한 길항작용을 통하여 델타수면을 유도하는 효과를 나타내는 것으로 알려져 있는데, 항우울 효과를 위하여 통상적으로 7.5~45 mg 사용되는 데 반하여 우울증 환자에서의 수면유도 효과를 위해서는 보통 30 mg 이하에서 따라 사용됨. 다만 과도한 진정효과와 체중 및 식욕 증가, 입마름 등의 부작용이 주로 관찰됨.
(6) Antihistamine
- Antihistamine 은 histamine H1 수용체 길항적용을 통해서 수면작용을 나타냄. 국내 식약청에서는 doxylamine과 diphenhydramine이 불면증의 보조치료를 목적으로 사용이 가능하도록 허가가 되어 있음.
- Doxylamine의 경우에는 25mg을 사용하도록 되어 있지만, 중증근무력증, 급성 협우각형 녹내장, 약물 중독 환자 등에는 사용에 주의를 요함.
- Diphenhydramine은 일시적 불면증 개선 목적으로 50mg를 사용하도록 되어 있지만 환자에 따라 25mg으로 감량할 필요가 있음. 천식발작, 만성기관지염에 의한 호흡곤란, 녹내장, 전립선비대 등 하부 요로 폐색성 질환 등의 환자에게서는 사용에 주의를 요함.
- AASM 진료지침(2017)에서는 diphenhydramine이 수면잠복기와 총 수면시간을 개선시킨다는 연구 결과는 있으나 유의한 수준을 상회한다고 보기 어렵고, 불면증에 대한 메타분석 연구는 이뤄진 바가 없으며, 불면증에 사용 시 이득/위해 수준에서 장점이 있다는 명백한 근거가 없기 때문에 불면증에 사용하지 않는 것을 제안하였고, ESRS 진료지침(2017)에서도 antihistamine을 불면증 개선 목적으로 사용하지는 않도록 권고함.
(7) Antipsychotics
- 수면제로 사용되기보다는 약 자체가 갖고 있는 진정 효과를 이용하여 수면을 유도할 목적으로 간간히 사용됨. 그러나 항정신병약물 사용 시 대사증후군이나, 추체외로증상 및 항콜린성 부작용, 무월경이나 유즙분비 등의 부작용이 발생할 수 있기 때문에, 정신병적 증상이나 기분 증상, 또는 섬망이 동반되어 있지 않은 일차성 불면증 환자에게서 추천되지는 않음.
- 정신병적 증상이나 기분 증상을 조절하기 위하여 통상적으로 사용되는 용량에 비해 낮은 용량에서 사용되며 quetiapine(보통 25~50 mg), olanzapine(보통 2.5~5 mg)등이 경우에 따라 제한적으로 사용되고 있음.
(8) Phytotherapy
- Valerian, 즉 쥐오줌풀 뿌리를 건조하여 차로 음용하는 것으로, 일종의 식물치료(phytotherapy)라 할 수 있는 방법. 화학적 의약품에 대한 거부감 때문에 불면증 개선 목적으로 오래전부터 널리 이용되어 옴.
- Valerian이나 호프 hop 등의 약초들의 수면 개선 효과를 검증하고자 연구가 이뤄진 바가 있기는 하나, 불면증 개선에 대한 임상적 유의성을 얻지는 못함. AASM 진료지침(2017)과 ESRS 진료지침(2017)에서 모두 불면증에서의 valerian 사용은 권장하지 않았음.
2) 불면증의 임상 양상에 따른 약물의 선택
- 임상에서 불면증 양상을 크게 수면개시장애와 수면유지장애로 나눌 경우, 각 상황에 맞는 약제를 적절히 선택하는 것은 약물의 불필요한 사용을 줄인다는 측면에서 큰 도움이 됨. 물론 각 약물을 어떤 용량으로 사용하느냐에 따라 달라질 수 있고, 두 가지 상황이 혼재되는 경우도 있기 때문에 임상상황에 맞게 각 임상의가 적절하게 판단하여 사용하여야 함.
(1) 수면개시장애
- Z-class 약물인 zolpidem IR 제형을 일차적으로 선택해 볼 수 있고, eszopiclone, zolpidem CR 역시 수면개시장애에 사용될 수 있음. Triazolam과 같은 benzodiazepine도 선택해 볼 수 있음. 국내에는 아직 도입되지 않았으나 ramelteon도 수면개시장애에 권고.
(2) 수면유지장애
- 수면유지장애에는 eszopiclone, zolpidem CR 제제나, doxepin, trazodone과 같은 항우울제를 사용해 볼 수 있음. 55세 이상의 환자라면 melatonin 지속형 방출제도 사용해 볼 수 있음. 국내에는 도입되지 않았지만 suvorexant도 수면유지장애에 권고.
3) 수면제 복용 시간
- 통상적으로 환자들은 잠자기 30분 전에 수면제를 복용하는 것으로 알고 있고, 많은 임상의들도 그렇게 교육을 하고 있음. 그러나 잠자기 30분 전이라는 지침에 대해, 환자들은 자신이 잠을 자고 싶은 시간 30분 전에 복용하는 것으로 이해를 하고 있음. 그러나 수면제의 효과를 최적화하기 위해서는 “자고 싶은 시간”이 아니라 “수면-각성 주기를 고려할 때 잠이 오는 시간”에 따라 수면제를 복용해야 함. 임상의는 이를 고려하여 환자가 수면제를 복용할 시간에 대해 명확하게 지침을 내려주어야 함.
4) 불면증의 단기 요법과 장기요법
- 많은 문헌들에서 수면제는 4주 이내로 처방하도록 안내되어 있고, 국내에서도 zolpidem은 4주 이내, triazolam은 3주 이내로 처방하도록 되어 있음. 그러나 실제 임상에서는 수면제를 장기적으로 복용하는 것이 불가피한 경우가 많기 때문에 수면제 장기 복용 시의 이익 대비 위험을 평가할 필요가 있음. 아직까지 수면제의 장기 복용의 효과 및 안전성에 대한 메타분석 연구 결과는 부족하기 때문에 환자의 상태에 맞게 적절하게 판단하여야 함.
Ref) 대한신경정신의학회. 한국판 불면증 임상진료지침 불면증의 진단과 치료
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