불면증 정의, 불면증 진단

▣  불면증의 정의

 - 잠들기 어렵거나(수면개시장애), 중간에 자주 깨거나(수면유지장애), 아침에 일찍 깨는 것.

 - 이러한 증상이 일주일에 3회 이상, 3개월 이상 지속 시 만성불면장애로 정의.

 

▣  불면증의 진단

 - 불면증의 진단은 주로 환자가 호소하는 증상에 기초하여 이뤄지므로 자세한 병력청취가 무엇보다도 중요.

 - 불면증의 발생시기, 불면증의 양상, 잠이 들기가 어려운지 중간에 자주 깨는 것이 문제인 건지, 불면증을 유발할 만한 최근의 스트레스 사건이나 동반질환이 있는지 등에 대한 병력청취를 실시

 

 * 불면증과 공존질환들에 대한 평가

  병력 청취 및 검사, 정신과적 / 심리학적 병력, 수면 병력, 활동기록계, 수면다원검사

 

 

 1. 수면 지표

   - 불면증의 치료 전략 수립을 위하여 수면지표를 평가.

약어	수면지표	한글용어
SOL	Sleep onset latency	수면잠복기
TIB	Time in bed	총 침상시간
TIB/d	Time in bed during 24 hours	하루 총 침상시간
TST	Total sleep time	총 수면시간
SE	Sleep efficiency	수면효율
WASO	Wake after sleep onset	입면 후 각성시간
NOA	Number of awakenings	수면 중 각성 횟수
PTB	Duration from administration of pills to bedtime	수면제 복용 후 잠자리에 들 때까지 시간
PTS	Duration from administration of pills to sleep onset time	수면제 복용 후 입면까지 걸리는 시간
PTW	Duration from administration of pills to wake up time	수면제 복용 후 아침 기상 시까지 걸리는 시간

 

 

 2. 불면증 검사 도구

  1) 수면다원검사(polysomnography)

   - 수면다원검사는 폐쇄성 수면무호흡증 등 수면 관련 호흡질환, 주기성 사지운동장애가 의심될 때, 혹은 불면증 초기 치료 실패 시에 시행. 불면증의 객관적인 증거 없이 주관적 불면증상을 호소하는 역설적 불면증(paradoxical insomnia)이 의심되는 환자에서도 시행 가능.

  2) 활동기록계(actigraph)

   - 활동기록계는 활동 정도를 측정하여 수면 상태를 간접적으로 평가하는 것으로, 손목 부위에 착용하여 수 일에서 수개월까지 지속적으로 수면-각성 패턴을 평가할 수 있음. 뇌파를 측정하는 방식이 아니기 때문에 수면다원검사에 비해 정확도가 떨어진다는 단점이 있으나, 수면다원검사에 비해 비용 대비 효과가 뛰어남.

 

  3) 수면일기(sleep diary)

   - 수면 일기는 전날 밤의 수면에 대해 다음 날 아침 직접 기록하는 방식으로 수면패턴을 평가하는 방법. 취침시간, 기상시간, 수면 잠복기, 야간 각성 빈도 등을 기록하도록 되어 있는데, 불면증의 평가와 치료에 매우 중요한 요소.

 

  4) 불면증 평가용 설문도구

   - 환자의 증상에 따라 불면증 평가용 설문도구를 적절하게 선택하여 활용할 수 있음.

 

  3. 불면증의 진단 및 치료 프로세스

   1) 불면증의 진단 흐름

   2) 불면증의 양상을 나타낼 수 있는 다양한 수면장애들

    (1) 일주기리듬 수면각성장애
     - 수면각성 패턴 때문에 아직 잠이 오지 않을 상황을 불면증으로 오인하여 수면개시장애로 오진할 수 있기 때문에, 불면증으로 최종 진단 하기 전 수면각성 리듬에 대한 평가를 반드시 해야 함. 수면-각성 주기가 지연된 경우(뒤처진 수면위상형)와, 일찍 잠자리에 누워서 잠을 청하면 새벽에 잠이 일찍 깨게 되어 수면-각성 주기가 앞으로 당겨지게 되는 경우(앞당겨진 수면위상형)가 있음. 그 외에도 교대근무나 시차 적응 문제도 포함됨.

    - 수면일지나 활동기록계 등을 이용하여 수면-각성 주기를 평가하는 것이 중요. 수면제에 잘 반응하지 않는 편이며, 치료는 광치료나 melatonin을 이용하여 수면-각성 주기를 당겨주거나 늦춰주는 방식을 통해 이뤄짐.

 

 

    (2) 폐쇄성 수면무호흡증
     - 폐쇄성 수면무호흡증은 잠을 자는 동안 호흡이 멈추거나 얕아지는 것을 주 증상으로 하는 질환으로, 잠은 쉽게 들지만 중간에 자주 깨고 잠을 깊게 못 자고 낮에 졸린다는 호소를 주로 함. 수면유지장애를 호소하는 환자에게서 반드시 감별해야 하는 질환임. 남성, 고령 등이 위험인자.

     - 수면다원검사를 통해 진단을 하게 되며, 호흡이 멈추는 무호흡이나 호흡이 저하되는 저호흡이 최소 10초 이상 되는 횟수가 시간당 몇 회가 있었는지를 나타내는 무호흡 저호흡 지수(apnea－hypopnea index, AHI)를 기준으로 심각도를 평가.

     - 수술적 요법이나, 구강 내 장치, 지속적 상기도 양압술(continuous positive airway pressure, CPAP)등을 통해 치료. Benzodiazepine 사용 시 무호흡이 심해지는 경우가 있어 주의가 필요.

 

    (3) 하지불안증후군 및 주기성 사지운동장애
     - 하지불안증후군: 다리에 불편하고 불쾌한 느낌으로 인해 다리를 움직이고 싶은 충동이 생겨 잠을 잘 이루지 못하는 질환. 주로 밤에 잘 나타나며 낮에도 누워있거나 쉴 경우에 발생할 수도 있음.

     - 주기성 사지운동장애: 수면을 취하는 동안 다리를 툭 터는 행동이 반복되는 질환으로, 수면유지장애의 한 원인이 될 수 있는 질환.

     - 하지불안증후군은 주관적 증상이므로 수면다원검사상에서 명확한 증거를 찾기 어렵지만, 하지불안증후군과 주기성 사지운동증이 같이 나타나는 경우가 흔하여 주기성 사지운동증이 수면다원검사상 관찰되는 것으로 하지불안증후군에 진단에 대한 간접적인 판단을 내리기도 함.

     - 이차성으로 발생 원인: 도파민 농도를 저하시킬 수 있는 항정신병약물이나 항우울제의 사용, 철분결핍을 일으킬 수 있는 빈혈, 출혈, 임신 및 출산, 만성 신부전 등이 원인이 될 수 있음. 도파민 효현제를 사용할 경우 하지불안증후군 증상이 호전되면서 불면증이 같이 호전되기도 함. 철결핍이 원인인 경우에는 철분 보충을 해 주면 증상이 호전되기도 함.

 

    (4) 사건수면
     - 사건수면은 렘수면 각성장애와 비렘수면 각성장애로 나뉨.

     - 렘수면 각성 장애: 렘수면 행동장애와 같은 질환이 속함. 렘수면 행동장애는 렘수면 때 이상한 행동을 보이는 것을 특징으로 하는 질환으로 싸우거나 쫓기거나 공격당하는 등의 꿈을 꾸면서 행동을 그대로 하기 때문에 침대에서 떨어지거나 다치게 됨.

     - 비렘수면 각성장애 : 소아-아동기에 흔한 야경증이나 수면보행증과 같은 질환이 속함.

     - 사건수면에 대한 진단은 주로 병력 청취로 이뤄지나, 비렘수면 각성장애와 렘수면 각성장애를 감별하기 위하여 수면다원검사가 필요할 수 있음. 아동기의 비렘수면 각성장애는 특별한 치료를 요하지 않는 경우도 있으나 렘수면 행동장애는 자는 동안 몸부림을 치다가 다치는 것을 방지하기 위하여 clonazepam이나 melatonin을 사용하기도 함.

 

    (5) 기면병 및 특발성 과다수면증
     - 기면병 및 특발성 과다수면증은 낮졸림증을 주 호소로 내원하기 때문에 불면증 진단에는 크게 고려하지 않아도 되는 경우가 많음. 야간 수면다원검사와 함께 주간에 수면잠복기반복검사를 시행하여 평균수면잠복기 8분 이내, sleep-onset REM periods(SOREMp) 2회 이상 관찰 시 진단이 내려짐, 특발성 과수면증은 낮졸림증은 심하나 기면병의 진단기준을 충족하지 못하는 경우 진단이 내려짐.

     - 치료는 낮졸림증에 대한 치료를 위하여, 잠을 잘 수 있을 때 잠을 자 두는 행동요법과, modafinil과 같은 각성제를 사용. 탈력발작에 대해서는 삼환계 항우울제나 venlafaxine과 같은 항우울제가 효과가 있음. 불면증이 심하지 않다면 불면증에 대한 투약은 따로 필요치 않음.

 

 

 

Ref) 대한신경정신의학회. 한국판 불면증 임상진료지침 불면증의 진단과 치료