전립선비대증

- IPSS는 총 8개로 이루어진 문항들(잔뇨감, 빈뇨, 간헐뇨, 요절박, 약뇨, 복압배뇨, 요 주저, 야간뇨)에 대해 증상의 중증도에 따라 0-5점의 점수를 매겼으며, 증상과 관련된 일곱 항목을 이용하여 mild (0-7), moderate (8-19), severe (20-35)로 나눌 수 있음.

2. 전립선비대증 환자 치료 시 배뇨일지의 유용성

2-1. 배뇨일지가 병력 청취로부터 얻어진 정보를 명확히 하고 정확한 진단에 도움이 됨.

- 아직까지 공인된 표준 배뇨일지 형태는 없지만 3-7일간의 배뇨일지는 배뇨장애를 평가하는 데 유용한 도구. 배뇨일지로 24시간 요량, 배뇨 횟수, 배뇨간격, 배뇨분포, 요실금이 일어나는 시간과 유발요소, 기능적 방광용적을 측정할 수 있음.

- 배뇨일지를 통해서 24시간 동안 배뇨량을 파악하여 수분섭취량의 증가 여부를 확인 가능

- 배뇨량이 줄거나 각각의 배뇨량이 일정치 않은지를 확인하여 과민성 방광을 의심 가능

- 수면 도중 배뇨량이 24시간 총 배뇨량의 35% 이상을 의미하는 야간 다뇨(nocturnal polyuria)는 오로지 배뇨일지를 통해서만 진단될 수 있음

- 빈뇨나 야간뇨 같은 저장증상의 주원인은 요량의 증가나 기능적 방광용적의 감소이므로, 배뇨일지를 정확하게 기록하여 배뇨의 양과 횟수를 양적으로 측정함으로써 정확한 원인을 진단할 수 있음.

- 배뇨일지는 시간제배뇨(timed voiding)와 방광훈련(bladder training) 같은 행동치료를 시행할 때 기초 자료가 됨

3. 전립선비대증 환자에서 요속검사 및 잔뇨량 측정

3-1. 하부요로증상이 있는 전립선비대증 환자에게 선택적으로 요속검사를 시행.
3-2. 하부요로증상이 있는 전립선비대증 환자에게 선택적으로 잔뇨량검사를 시행.
3-3. 하부요로증상이 있는 전립선비대증 환자에서 전문의의 평가가 필요한 경우 요속검사와 잔뇨량 측정을 시행.

- 요속검사는 시간당 배뇨량을 측정하여 배뇨기능에 대한 유용한 정보를 제공하는 비침습적이고 간편한 검사.

- 요속검사에 이상 소견이 있을 경우 방광출구폐색이나 배뇨근기능이상을 의심 가능하나, 요속검사와 잔뇨량 측정은 반복 측정에 대한 개연성이 떨어지는 타당성 문제가 존재함. 환자는 평소의 배뇨처럼 편안한 환경에서 요의가 느껴질 때 자연스럽게 배뇨하도록 하며, 배뇨량이 150 ml 이상 되어야 의미 있는 결과를 얻을 수 있음.

- 정상최대요속은 일반적으로 20-25 ml/s이며, 최대요속은 배뇨량에 따라 변하며 나이가 증가함에 따라 감소함.

- 최대요속이 10 ml/s 이하인 경우 압력요류 검사(pressure-flow study)에서 알 수 있는 방광출구폐색일 경우가 비교적 높게 나타남. 이런 경우 수술 치료에 좋은 반응을 보일 확률이 높음. 하지만 방광근력저하와 방광출구폐색을 구분하지는 못하기 때문에 치료법 결정을 위한 보다 정확한 진단을 위해서는 압력요류 검사가 필요.

- 잔뇨량 측정은 초음파를 이용하는 방법과 도뇨관을 이용하여 측정하는 방법이 있음.

- 초음파를 이용하는 경우는 비침습적인 장점이 있는 반면 도뇨관을 이용한 방법보다는 정확하지 못한 단점이 있음.

- 도뇨관을 이용하여 측정하는 경우는 정확하지만 침습적 방법으로 환자에게 불편함을 주는 단점이 있음.

- 초음파를 이용한 잔뇨량 측정은 도뇨관을 이용하여 잔뇨량을 측정하는 경우와 정확도가 상당히 일치하기 때문에 잔뇨량이 많이 남을 거라고 의심되는 환자에서 시행해 보는 것이 좋음.

- 요속검사와 잔뇨량 측정은 초기검사에서는 선택적으로 시행할 수 있지만, 방광출구폐색이 의심되는 환자에서 약물치료 실패 시 요속검사를 평가하여 다음 검사 또는 치료를 진행하고, 방광저장증상을 호소하는 환자에게 항콜린제를 투여하기 전에 잔뇨량 측정을 고려해야 함.

4. 전립선비대증의 해부학적인 평가를 위해서 직장수지검사보다 초음파검사가 더 정확한 평가 가능한지 여부

4-1. 정확한 전립선의 해부학적인 평가를 위해서는 직장수지검사 외에 전립선초음파가 필요함.

- 직장수지검사는 전립선비대증 초기 평가에 있어서 필수적인 검사. 초진 방문 시에 하복부와 외부생식기 관찰 등의 신체검사의 일환으로 진행되어야 함. 직장수지검사를 통해 결절이 만져지거나 딱딱하게 만져지는 부분이 있으면 조직검사를 고려.

- 전립선초음파검사는 전립선비대증에 있어서 초기 평가에 필수적인 검사는 아니지만 사정관 폐쇄 유무, 정낭의 병변을 확인하기 위하여 필요. 또한 전립선 석회화, 전립선 실질 내 고 반향 및 저 반향 에코, 전립선 주위 정맥총 확장, 전립선 피막의 불규칙성, 전립선 요도 주위부의 불규칙성 같은 이상소견을 관찰 가능.

- 전립선비대증 진단에 있어 전립선 크기의 측정은 중요. 그 이유는 전립선 크기가 전립선 비대증의 임상적 경과와 치료에 대한 반응에 영향을 주기 때문. 전립선초음파를 시행하면 방광 내 전립선 돌출 정도를 알 수 있음. 방광 내 전립선 돌출 정도는 5 mm 미만, 5 mm ~ 10 mm, 10 mm 이상으로 나눌 수 있으며 이 돌출 정도는 요 역동학검사상의 방광출구폐색 정도와 유의한 상관관계를 보였음.
- 전립선 크기를 측정하는 데 있어서 전립선초음파의 정확도는 직장수지검사에 비해 타당성이 인정되고 있음. 실제로 전립선암으로 전립선적출술을 시행한 대규모 지역사회 연구에서 전립선초음파 및 직장수지검사의 정확도를 전립선 실제 크기와 비교하였을 때 직장수지검사의 정확도가 많이 떨어지며 특히 전립선 크기가 작은 경우에는 정확도가 더 떨어진다고 보고됨.
- 직장수지검사로 전립선 크기를 측정하는 것은 실제로 사이즈가 40 cc 이상으로 큰 경우에는 전립선초음파에 비해 전립선 크기를 과소 평가하는 경우가 많으며 단순 직장수지검사만으로는 전립선 크기를 정확히 알아내기가 쉽지 않고 3D 모델화를 하는 등 별도의 노력이 있어야 정확한 크기의 측정이 가능.

5. 전립선비대증 환자에서 전립선특이항원 수치 측정 필수 여부

5-1. 40세 이상의 하부요로증상을 호소하는 전립선비대증 환자에서 전립선특이항원 검사를 해야 함.

* PSA의 정의 및 PSA 수치에 미치는 여러 인자
- 전립선특이항원(prostate specific antigen, PSA)은 prostate gland cell에서 생산되는 단백질이며, 혈액에서 측정가능.

- PSA는 human kallikrein family의 한 member이고 전립선의 ductal epithelium으로부터 분비. 정상적인 생리 환경에서, prostatic duct의 epithelial basement membrane은 PSA가 전신 순환(systemic circulation)으로 들어가는 것을 방지하는
방어막 역할.
- 일반적으로 혈액에서 PSA 수치가 낮게 유지되는 것이 정상이지만, 전립선암(prostate cancer) 또는 다른 양성 전립선 질환으로 PSA 수치가 상승할 수 있음. 나이가 들수록 양성 전립선 질환과 전립선암이 더 흔하게 발생하는데, 가장 흔한 양성 전립선 질환은 만성 전립선염(chronic prostatitis, also known chronic pelvic pain syndrome)과 전립선비대증(benign prostatic hyperplasia, BPH). 그 외 요로감염(urinary tract infection)과 관련된 전립선 염증(prostatic inflammation)과 요폐(urinary retention), 도뇨(urethral catheterization)와 관련된 trauma 등이 PSA 수치를 상승시킬 수 있음. 이와는 반대로, 항안드로젠(anti-androgen) 또는 5α환원효소억제제(5-alpha reductase inhibitor)는 PSA 수치를 50% 정도 낮출 수 있음.

* 전립선암 선별검사로서의 역할
- PSA 수치의 상승은 전립선암의 가능성이 있음을 의미하기 때문에, 전립선비대증이 의심되어 내원한 환자들에게 전립선암을 감별할 필요가 있는 경우 PSA 검사를 시행해야 함.
- PSA 검사는 기대 여명(life expectancy)이 10년 이상이고 전립선암의 진단이 환자의 치료 방향을 변화시킬 수 있을 때 해야 함. PSA 검사에 따른 위양성과 위음성의 결과뿐만 아니라, 전립선조직검사 후 생길 수 있는 합병증 등을 포함하는 PSA 검사의 이익(benefit)과 위험(risk)에 대해 환자와 충분히 상의. 전립선암의 진단과 관련된 불확실성 때문에, 특정한 PSA 수치에 따라 어떤 환자에게 전립선초음파를 이용한 전립선조직검사를 시행할지 여부를 임상적으로 잘 판단해야 함.
- 기대 여명이 10년 미만이거나, 전립선암 치료의 적응증이 아닌 환자는 일반적으로 PSA 수치의 측정은 권장되지 않음. 하지만, 적어도 10년 이상의 기대 여명을 가지고 있는 환자, 그리고 전립선암을 진단함으로써 치료를 변화시킬 수 있고 PSA 수치의 측정이 전립선 크기 등을 추정하여 하부요로증상(LUTS)에 대한 치료를 변화시킬 수 있는 경우 PSA 검사를 시행. 전립선암이 없는 환자에서의 PSA 수치는 전립선 크기를 짐작할 수 있는 유용한 지표가 될 수 있으며, 전립선비대증 진행(BPH progression)의 위험도를 예측 가능.

* 전립선 크기 예측
- 지금까지 많은 연구에서 혈중 PSA 수치가 전립선 크기와 관련이 있으며, 전립선비대를 유용하게 예측할 수 있다고 보고하고 있음. 우리나라에서 시행된 대규모 다기관연구에서도, 전립선 크기와 혈중 PSA 수치는 연령 의존형(age-dependent) 로그선형관계를 보였으며, 또한 PSA는 전립선의 다양한 크기의 기준값(30, 40 and 50 mL)을 잘 예측하는 인자.

* 질환 진행 예측
- 혈중 PSA 기저치와 질환의 진행과의 관련성에 대해 회귀분석(regression analysis)을 시행한 많은 연구에서 혈중 PSA 수치가 전립선비대증의 진행을 예측하였음. 여러 연구에서 혈중 PSA 기저치가 높을수록 전립선비대증 진행(overall BPH progression) 가능성과 수술과 같은 침습적 치료(invasive therapy)를 받게 되는 발생률(incidence rate)이 높았음.

- 결론적으로 40세 이상의 전립선비대증 환자에서 혈중 PSA 수치의 측정은 전립선암과의 감별, 전립선 크기 예측, 질환의 진행 예측 그리고 치료법 결정을 위해 필요.

6. 전립선비대증 환자에서 생활습관 개선이 증상 호전에 도움 여부

6-1. 경증의 전립선비대증 환자는 대기요법이 적절.
6-2. 하부요로증상을 가진 환자에게 약물 치료 전 또는 약물 치료와 동시에 생활습관 개선에 대한 교육을 시행하여야 함.

* 대기요법
- 하부요로증상을 지닌 환자 중 많은 경우는 증상이 심하지 않아 약물치료나 수술적 치료와 같은 적극적인 치료가 필요하지 않음. 국제전립선증상점수표의 증상점수가 7점 이하인 경도의 하부요로증상을 가진 환자는 치료하지 않고 경과를 지켜보는 대기요법의 대상이 될 수 있음. 또한 국제전립선증상점수표의 증상점수가 8점에서 19점 사이인 중등도의 환자도 하부요로증상에 따른 불편함이 없다면 대기요법의 대상이 될 수 있음. 대기요법 시행 후 일부 증상은 자연적으로 호전이 되기도 하고, 수년간 증상의 변화 없이 유지될 수 있음.

* 교육, 생활습관 개선
- 대기요법을 시작할 때 교육 및 행동요법의 효과를 비교한 연구에서 세 차례의 행동요법 교육을 받은 군은 교육이 없었던 군에 비해 3, 6, 12개월째 국제전립선증상점수표의 증상점수가 각각 5.7점, 6.5점, 5.2점 더 낮았으며, 이후 약물 또는 수술 치료를 받게 되는 경우는 각각 10% (vs 42%), 27% (vs 57%), 32% (vs 64%)로 적었음. 그러나 대기요법과 생활습관 개선이 하부요로증상에 미치는 영향에 대한 연구는 아직 많지 않으며, 위와 같은 결과 차이의 원인에 대해서는 아직 명확히 밝혀진 것은 없음.

- 국제전립선증상점수 중등도 이상의 환자에서 대기요법을 고려할 경우 증상 불편 정도를 반드시 확인하고 대기요법 중 병의 진행 위험이 있음을 염두해 두어야 함. 대기요법 중 급성 요폐색이나 신장기능부전, 결석과 같은 합병증이 드물게 발생할 수 있음. 따라서 이에 대해 환자에게 교육하고 추적관찰을 할 수 있도록 하며, 주기적인 검사를 통해 환자의 하부요로증상을 재평가하는 것이 중요.

- 대기요법 환자에게 다음과 같은 교육 및 생활습관 개선을 권장.

현재 환자의 하부요로증상에 대해 교육 및 이해시킴.
하부요로증상의 원인이 암으로 인한 것이 아님을 확인하고 이해시킴.
주기적인 추적관찰을 받도록 함.
빈뇨와 야간뇨로 불편한 경우 특정 시간대의 수분 섭취량을 줄이도록 함. 특히 야간뇨가 문제인 경우 늦은 오후와 저녁 시간의 수분 섭취를 제한하도록 권장.
이뇨작용과 방광자극효과가 있어 빈뇨, 급박뇨, 야간뇨를 일으킬 수 있는 카페인과 알코올 섭취를 줄이거나 피하도록 함.
긴장을 푼 편안한 상태에서 소변을 나누어 보는 이중배뇨(double voiding technique)를 시도.
배뇨 후 소변이 몇 방울 흘러나오는 점적이 문제인 경우 회음부부터 요도를 훑어내는 방법(urethral milking)을 시도.
저장증상의 개선을 위해 방광 용적이나 배뇨 간격을 늘릴 필요가 있을 경우 소변이 마려운 느낌이 들 때 소변을 참아보는 방광 훈련을 시도.
복용 중인 약물들을 확인하고 배뇨에 영향을 주는 약(예, 이뇨제)의 복용 시간을 조정하거나 가급적 배뇨에 영향이 적은 약으로 교체.
배뇨를 악화시킬 수 있는 변비를 치료.

7. 전립선비대증 환자에서 일차치료법으로 약물치료법이 수술적 치료보다 우선적 고려하는지 여부

7-1. 전립선비대증으로 인해 중등도 이상의 증상을 보이는 경우는 약물치료가 일차적으로 권장됨. 그러나, 방광돌이 있는 경우, 방광기능장애를 동반한 방광게실이 있는 경우, 상부요로의 확장으로 인한 신기능부전이 동반된 경우, 약물치료에도 불구하고 요폐, 요로감염, 혈뇨가 반복되거나 배뇨증상, 배뇨 후 잔뇨량의 호전이 없는 경우에는 수술치료 고려.
7-2. 5α환원효소억제제는 중등도 이상의 하부요로증상을 호소하는 환자에서 직장수지검사 또는 전립선초음파검사에서 전립선 크기가 크거나 혈청 전립선특이항원 검사에서 전립선비대증의 진행 가능성이 보이는 경우 장기간 처방을 고려해야 하는 치료약물임.
7-3. 항콜린제는 중등도 이상의 하부요로증상을 보이는 환자 중 방광자극증상을 주로 호소하는 환자에서 고려될 수 있으며, 방광출구폐색이 심하거나 배뇨 후 잔뇨량이 많은 경우 신중한 사용이 필요.
7-4. 알파차단제는 중등도 이상의 하부요로증상을 보이는 전립선비대증 환자에게 우선적으로 고려되어야 하는 치료약물.

* 7-1. 알파차단제
- 전립선비대증 약물치료에 사용 가능한 알파차단제에는 terazosin, doxazosin, alfuzosin, tamsulosin, silodosin, naftopidil이 있음(국내).
- 약제 간 비교에 의하면 언급한 알파차단제들은 적절한 용량에서 비슷한 효능을 나타내는 것으로 알려져 있음. 여러 무작위 위약-대조군 연구에서 밝혀진 바에 따르면, 알파차단제는 보통 국제전립선증상점수를 약 35-40% 감소시켜 주고 최대요속을 약 20-25% 증가시켜 줌.
- 1년 미만의 경과관찰에서는 전립선 크기가 알파차단제 효능에 영향을 끼치지 않았지만, 1년 이상에서는 40 mL 미만의 작은 전립선을 가진 환자에서 더 우수한 약물효능을 보임. 장기간 관찰연구에서 알파차단제는 전립선 크기를 감소시켜주지 않으며 급성요폐를 막지 못하는 것으로 나타남.
- 가장 흔한 부작용은 무기력, 어지러움, 기립성저혈압. 혈압감소가 고혈압 환자에게는 이득이 될지 모르나 일부 무기력 및 어지러움은 혈압감소에 의한 증상으로 볼 수 있음. 혈관확장효과는 doxazosin, terazosin에서 가장 두드러지며 alfuzosin, tamsulosin에서는 훨씬 적음. 따라서 doxazosin, terazosin은 치료를 시작할 때 용량적정(dose titration)이 필요. 심혈관계 질환을 갖고 있거나 혈관에 작용하는 약물(각종 항고혈압제제, 발기부전에 사용되는 PDE5억제제)을 복용 중인 환자는 알파차단제에 의한 혈관확장에 더욱 민감할 수 있음.

- 알파차단제가 오랫동안 광범위하게 사용되어 왔지만 2005년에 이르러서야 처음으로 수술 중 홍채이완증후군(intraoperative floppy iris syndrome)이 보고됨. 대부분의 보고는 tamsulosin과 관련된 것이었는데, 다른 알파차단제에 비해 tamsulosin이 높은 위험도를 보이는 것인지 또는 tamsulosin이 타 약제에 비해 광범위하게 사용되었기 때문인지는 명확하지 않음. 백내장 수술 전 알파차단제를 처방하지 않도록 주의하는 것은 물론 알파차단제를 복용 중인 환자에서도 백내장 수술이 계획된 경우라면 약물을 중지해야 함.

- 배뇨증상과 발기부전이 동반된 경우 알파차단제 치료가 성기능을 더욱 악화시키지는 않음. 알파차단제가 성욕을 저해시키지 않으며 발기능에 약간의 이득이 있는 것으로 평가되나 종종 비정상적 사정을 일으킨다는 문제점을 갖고 있음. 보통 비정상적 사정은 역행성 사정일 것으로 판단되나 최근 자료에서는 젊은 연령에서 비정상적 사정을 보이는 경우 상대적인 무사정증에 기인하는 것으로도 보고하고 있음. 비정상적 사정은 앞서 언급한 다른 약물보다 tamsulosin에서 더 빈번하고, silodosin과 같이 알파 1A수용체에 더욱 선택적인 약물에서 비정상적 사정에 대한 위험이 더 큰 것으로 나타남. 문헌고찰에 따르면, silodosin, naftopidil은 아직 관련 연구가 많지는 않으나 저용량의 tamsulosin에 준하는 증상 호전을 보이는 것으로 나타남.

* 7-2. 5α환원효소억제제
- 5α환원효소억제제의 종류에는 dutasteride와 finasteride가 있음. Dutasteride는 5α환원효소 1 유형과 2 유형을 모두 저해하고, finasteride는 5α환원효소 2 유형만을 저해하는 약제. 상기 약제들은 전립선상피세포의 세포사멸(apoptosis)을 조장하여 전립선 크기가 줄어들면서 효과를 나타냄.

- 위약에 비해 임상적으로 효과를 나타내는 시기는 적어도 6-12개월의 치료기간이 경과한 이후임. 전립선비대로 하부요로증상을 호소하는 환자가 5α환원효소억제제를 복용한 지 2-4년이 지나면 국제전립선증상점수가 약 15-30% 감소하고 전립선 크기도 약 18-28% 감소하며 최대요속은 약 1.5-2.0 mL/s 증가하는 것으로 나타남. 또한, 5α환원효소억제제는 급성요폐 및 수술 필요성에 대한 장기간(1년 이상)의 위험을 감소시켜 주는 것으로 보고됨.
- Finasteride에 의한 증상 호전은 치료 전 전립선 크기에 따라 다른데, 전립선이 40 mL보다 작은 경우나 PSA 1.4 ng/ml 이하인 경우 위약군에 비해 별로 효과적이지 않을 것으로 여겨짐. dutasteride는 치료 전 전립선 크기가 30-40 mL인 경우에도 최대요속을 상승시키는 것으로 나타남. 두 약제는 몇몇 연구 간 간접 비교를 통해 살펴봤을 때, 하부요로증상의 치료에 거의 동등한 효능을 보이는 것으로 보고됨.

- 한국인의 평균 전립선 크기는 50대 이상 모든 연령대에서 서양인의 평균 전립선 크기에 비해 5-10 mL 작은 것으로 나타남. 평균 전립선 크기가 큰 서양인을 대상으로 진행된 연구들을 근거로 얻어진 외국의 진료지침권고를 그대로 받아들이는 것은 적합하지 않음. 서양인 기준의 연구에 근거한 전립선 용적 30 ml 또는 PSA 1.4 ng/ml 이상인 경우 5α환원효소억제제 사용 권고는 한국 성인 남성의 전립선 용적 기준에 맞추어 조정되어야 함. 이에 대한 명확한 근거를 제시하기 위한 국내 연구가 필요.
- 5α환원효소억제제를 복용한 지 6-12개월이 경과한 후에는 전립선특이항원 수치가 약 50% 감소하므로, 전립선특이항원 수치의 해석에 유의하여야 함.

- 5α환원효소억제제의 성기능 관련 부작용으로는 성욕감소, 발기부전, 역행성 사정과 같은 사정장애, 사정실패, 정액량 감소가 있으며, 여성형 유방도 환자의 1-2%에서 보고 됨.

* 7-3. 항콜린제
- 현재 국내에서 사용 가능한 주요 항콜린제에는 tolterodine, trospium, solifenacin, fesoterodine, propiverine, oxybutynin Imidafenacin이 있음. 과민성 방광에서 주로 처방되는 약으로 전립선비대증에서는 자극증상을 호소할 때 고려해 볼 수 있는 약제들임.
- Tolterodine은 open-label 연구에서 12-25주 복용 후 주간빈뇨, 야간뇨, 절박요실금, 국제전립선증상점수가 복용 전에 비해 유의하게 호전되는 것으로 나타남. 한편, 무작위 위약-대조군 연구에서는 tolterodine 복용 군의 경우 위약군에 비해 절박요실금, 주간 및 24시간 빈뇨가 유의하게 줄어드는 것으로 나타남. 야간뇨, 절박뇨, 국제전립선증상점수도 대부분 줄어들었으나 통계적으로 유의하지는 않았음.
- 항콜린제는 배뇨 후 잔뇨량 증가와 요폐에 대한 위험 때문에 방광출구폐색이 심한 전립선비대증 환자에서는 일반적으로 권장되지 않음. 중등도 이하의 방광출구폐색이 있는 환자에서는 tolterodine을 사용하였을 때 위약군에 비해 배뇨 후 잔뇨량은 유의하게 증가하였지만, 급성 요폐발생에는 차이가 없었음.
- Tolterdine의 가장 흔한 부작용은 입마름이며, 7-24%의 빈도로 발생. 대규모의 무작위 연구들에 따르면 tolterodine 복용 군에서 요폐, 변비, 설사, 졸림과 같은 부작용은 대조군과 비슷한 빈도를 보였음.
- 방광자극증상을 보이는 전립선비대증 환자에 관한 연구는 대부분 tolterodine과 일부 fesoterodine에서 수행되기는 했지만, 대개 다른 항콜린제에서도 효과나 부작용은 비슷할 것으로 받아들여짐.

* 7-4. 일차치료법으로서 약물치료와 수술치료의 비교
- 일차치료법으로서 약물치료와 수술치료의 임상결과를 직접적으로 비교한 연구는 확인되지 않았음. 다만, 치료비용 기준으로 살펴봤을 때 중등도 증상인 환자에서는 약물치료가, 심한 증상인 환자에서는 수술치료가 비용 대비 효과적인 것으로 나타남.

- 두 치료 간의 직접적인 비교연구는 없지만, 주요 진료지침들에서는 수술을 고려해야 하는 경우에 대해 다음과 같이 권장.

EAU (2012) - 전립선비대로 인해 재발성 또는 치료불응성인 요폐, 범람성 요실금, 재발성 요로감염, 방광돌이나 방광게실, 치료저항성 육안적 혈뇨, 상부요로의 확장(± 신기능부전)이 발생했을 경우 수술치료를 필요로 한다(절대적 적응증). 또한, 보존적 치료나 약물치료에도 불구하고 하부요로증상이나 배뇨 후 잔뇨량의 호전이 불충분한 경우 수술을 고려할 수 있다(상대적 적응증).
AUA (2010) - 전립선비대로 인한 신기능부전, 재발성 요로감염, 방광돌, 육안적 혈뇨가 있거나 다른 치료에 불응성인 하부요로증상을 보이는 경우 수술치료가 권장된다. 방광게실은 반복성 요로감염이나 진행성의 방광기능장애가 동반되지 않으면 수술의 절대적 적응증이 아니다.
NCGC (2010) - 배뇨증상이 심각한 경우, 보존적 치료나 약물치료가 실패한 경우 또는 적절하지 않은 경우 수술을 권장한다. 경증 또는 중등도의 증상인 환자에게는 수술치료 전에 다른 치료법을 시도해야 한다.

- 이를 토대로 미루어 보았을 때, 수술의 적응증이 동반된 상황에서는 처음부터 수술을 권장할 수 있으나 중등도 이하의 증상을 보이는 환자에서는 약물치료가 일차적으로 고려되어야 하는 것이 적절하다고 판단됨. 또한, 수술여부는 수술에 따른 합병증 위험, 수술비용 등을 치료이득과 비교하여 환자의 입장에서 결정하여야 함. 전립선비대에 따른 수술방법은 다음과 같은 것들이 있으며, 경요도적 전립선절제술(TURP)이 아직까지는 수술치료의 기준으로 받아들여지고 있음.

Transurethral resection of the prostate (TURP)
Transurethral incision of the prostate (TUIP)
Transurethral vaporization of the prostate (TUVP)
Photoselective vaporization of the prostate (PVP)
Transurethral holmium laser ablation of the prostate (HoLAP)
Holmium laser resection of the prostate (HoLRP)
Transurethral holmium laser enucleation of the prostate (HoLEP)
Open prostatectomy
Laparoscopic and robotic prostatectomy (considered investigational)

8. 전립선비대증 환자에서 병용요법이 알파차단제 단독사용보다 치료효과를 높일 수 있는지 여부

8-1. 전립선비대증 환자에서 알파차단제와 5 알파환원효소억제제 병용요법은 알파차단제 단독요법보다 하부요로증상 완화에 효과적인 치료방법.

8-2. 알파차단제와 항콜린제 병용요법은 중등도 이상의 하부요로증상을 갖는 환자에서 알파차단제 단독요법의 효과가 불충분할 경우에 시행.
8-3 알파차단제와 항콜린제 병용요법은 배뇨 후 잔뇨량이 많고 방광출구폐색이 의심되는 남성에서는 신중하게 시행.
8-4. PDE5 억제제와 알파차단제의 병용 투여는 중등도 이상의 하부요로증상을 감소시키는 데 있어 알파차단제 단독요법보다 효과적.

* 8-1. 5α환원효소억제제 병용요법
- 전립선비대증 환자에서 알파차단제와 5α환원효소억제제의 병용요법은 전립선비대의 성장을 억제하는 5α환원효소억제제의 효과와 방광경부와 전립선요도의 평활근을 이완하는 알파차단제의 효과를 이중으로 얻을 수 있는 이상적인 치료법. 알파차단제(terazosin doxazosin, alfuzosin, tamsulosin, silodosin, naftopidil)는 수시간에서 수일 내에 하부요로증상 완화 효과를 나타내고, 5α환원효소억제제(finasteride, dutasteride)는 의미 있는 임상효과를 나타내는 데 수개월이 필요. 두 약물의 병용요법에 대한 장기추적 연구에서는 병용요법이 알파차단제 단독요법이나 5α환원효소억제제 단독요법보다 증상 감소 및 최고요속 개선에 있어서 효과적이었고, 급성요폐 및 수술의 필요성 감소에서는 알파차단제 단독요법보다 우월.
- Finasteride와 알파차단제의 병용요법의 효과를 알아보기 위한 MTOPS (medical therapy of prostatic symptoms) 연구에서 전립선비대증의 임상적 진행에 대한 위약, doxazosin, finasteride 단독요법, 병용요법의 효과를 비교하기 위하여 남성 3,047명을 대상으로 장기 이중맹검 연구를 하였음. 전반적인 전립선비대증 진행 가능성은 위약에 비해 66% 감소하여 doxazosin (39% 감소)과 finasteride (34% 감소)에 비해 유의하게 감소하였음. 급성요폐 발생과 수술적 치료의 빈도는 병용요법과 finasteride 단독요법에서는 유의하게 감소하였음. CombAT (Combination of Avodart® and Tamsulosin) 연구는 병용요법이 증상 개선 및 Qmax 관점에서 치료 시작 9개월 째 부터 각각의 단독요법보다 우월하고 급성요폐 및 수술의 필요성 감소 측면에선 8개월째부터 알파차단제보다 우월함을 보였음.
- 병용요법은 전체 임상적 진행(적어도 4점 이상의 IPSS 증가, 급성요폐, 요로감염, 요실금, 또는 기저치 대비 50% 이상의 혈청 크레아티닌의 증가)을 억제하는 데 있어 MTOPS 및 CombAT 연구에서 단독요법보다 우월하였음. 5α환원효소억제제와 알파차단제 병용요법은 최소한 1년 이상의 기간을 유지해야 효과가 나타날 수 있고 규칙적인 전립선특이항원 확인이 필요하였음.
- SMART-1 연구(Symptom Management after Reducing Therapy Study)는 24주간 dutasteride와 tamsulosin 병용요법 후 tamsulosin을 중단하였을 때 증상 개선 효과가 유지될 수 있는지 알아보기 위해 진행되었음. 주관적 증상은 30주째에서 병용요법군의 9%, 단독요법군의 23%에서 악화되었고, 36주째에는 각각 4%, 7%에서 악화되어, 알파차단제를 중단한 후에는 증상이 악화될 수 있으나 장기간 사용하면 개선될 수 있다고 보고하였음.
- 알파차단제 단독요법과 알파차단제와 5α환원효소억제제의 병용요법의 메타분석비교를 보면 단독요법에 대한 병용요법의 mean difference가 IPSS는 -0.49 (95% 신뢰구간 -1.01 - 0.02)로 단독요법보다 병용요법이 증상 개선에 효과적이었으나 통계적인 유의성은 없었고, 최고요속(Q-max)의 mean difference는 0.88 (95% 신뢰구간 0.40 - 1.35)로 최고요속의 개선폭이 단독요법보다 병용요법이 더 컸으며 통계적 유의성도 확인하였음.
- 문헌고찰과 메타분석 결과를 토대로 보았을 때, 알파차단제와 5α환원효소억제제의 병용요법은 단독요법에 비하여 전립선비대증의 진행을 효과적으로 예방하며 증상 개선에 나은 효능을 보였음.

* 8-2. 항콜린제 병용요법
- 전립선비대증 환자는 일반적으로 많은 비율에서 과민성방광 증상을 동반하게 됨. 전립선비대증으로 인한 폐색이 존재하는 경우 50-75%에서 과민성방광이 동반되며, 폐색을 치료한 후에도 과민성방광이 38% 정도에서 보이는 것으로 알려져 있음. 일반적으로 연령이 증가할수록 전립선비대에 의한 폐색의 발생률이 증가하고 과민성방광이 동반되는 경우도 증가하게 되는데 전립선비대증으로 인한 하부요로폐색이 심할수록 과민성방광의 발생률도 비례하여 증가함. 실제로 환자에게 빈뇨, 요절박과 같은 자극증상이 폐색증상보다 더 큰 괴로움을 준다고 알려져 있고, 치료 시 이러한 점들을 충분히 감안하여야 함.
- 과민성방광을 동반한 전립선비대증의 경우 알파차단제만으로는 증상 개선에 한계가 있으며 이러한 과민성방광으로 인한 자극증상을 치료하기 위하여 항콜린제(anti-cholinergic agent)를 사용할 수 있음.
- 항콜린제는 불수의적 방광수축을 보이는 환자에서 방광수축이 일어날 때 최초 방광 용적을 증가시키고, 수축력을 감소시키며, 최대방광용량을 증가시킴. 그러므로 요절박, 절박성요실금 등의 증상을 보이는 과민성방광의 치료에 항콜린제가 주로 사용되고 있으며, 현재 임상적으로 그 약효가 증명된 항콜린제는 darifencacin, fesoterodine, Imidafenacin, oxybutynin, propiverine, solifenacin, tolterodine 그리고 trospium chloride임.
- 전립선비대증에서 알파차단제와 항콜린제의 병용요법은 주로 알파차단제를 사용한 환자에서 지속적으로 남아있는 자극증상의 호전을 위해 선택적으로 사용되는 경우가 많았음. 이러한 병용요법은 알파차단제 또는 위약 단독요법과 비교하여 절박뇨뿐만 아니라 절박성요실금 에피소드를 유의하게 감소시키며, 삶의 질을 증가시켰음.
- 여러 임상시험에서 알파차단제로 치료하는 동안 하부요로증상이 지속되는 환자를 대상으로 기존의 알파차단제에 항콜린제를 추가하여 병용요법의 효능을 평가하였음. 병용요법군에서 전반적인 증상개선 정도는 혈청 전립선특이항원 농도에 관계없이 위약군보다 유의하게 높은 반면, tolterodine 단독요법은 전립선특이항원 농도가 1.3 ng/mL 미만인 환자에서 주로 증상을 개선하였음. 또한 관련된 임상시험에서 지속되는 대부분 하부요로증상이 배뇨근 과활동과 관련된 경우에 있어서 항콜린제의 추가에 의해서 의미 있게 감소될 수 있음을 보여주었음.
- Medline, EMbase, Cochrane, KoreaMed에서 검색식을 적용하여 검색하였을 때, 총 573개의 문헌이 검색되고, 중복배제 후 기간을 1990년 1월 1일부터 2014년 7월 1일로 제한하였을 때, 430개의 문헌이 추출되었고, 이 중 관련 논문인 총 13개의 문헌을 근거로 사용하였음. 단독요법과 병용요법의 증상 개선 비교 결과를 보면 병용요법의 mean difference가 IPSS는
-1.24 (95% 신뢰구간 -2.16 - -0.32) 정도로 증상 개선에 좀 더 효과적이었으며 통계적으로 유의하였음. 최대요속은 병용요법군이 알파차단제 단독요법군에 비해 mean difference -0.26(95% 신뢰구간 -0.60 - 0.09)로 수치상 감소된 효과를 보이지만 통계적으로 유의하지는 않았음. 각 군에 포함된 연구결과의 이질성은 없어 보이며 또한 약제에 따라 일부 효과의 차이가 있어 보이지만 약제 각각에 포함된 연구의 수가 많지 않아 약제에 따른 약효의 차이를 결론 내리기는 어려웠음.
- 문헌고찰과 메타분석 결과를 토대로 보았을 때, 알파차단제와 항콜린제의 병용요법은 임상적으로 알파차단제 요법에 비하여 미비하게 최고요속을 감소시킬 수 있으나 의미 있는 감소는 아니며 증상 개선 측면에서 유의한 우위를 보여주었음.
- 결론적으로 임상적으로 중등도 이상에서, 특히 자극증상을 주로 호소하는 환자의 경우 병용요법의 유효성과 안정성이 증명되었음. 다만 남성에서 방광출구폐색이 있는 경우에는 항콜린제로 인한 요폐색의 합병증을 증가시킬 수 있으므로 주의가 필요함.

* 8-3. PDE5 억제제 병용요법
- 발기과정에 가장 핵심적인 역할을 하는 nictric oxide synthase (NOS) 혹은 nitric oxide (NO)는 음경에 존재하는 평활근의 수용성 guanylate cyclase을 활성화시킴으로써 세포 내의 cGMP를 증가시키고, 증가된 세포 내 cGMP가 평활근을 이완시켜 음경발기를 유발하게 됨. 또한 NO는 척수 내 반사경로를 억제함으로써 배뇨주기에 관여하고, 요도, 전립선 또는 방광 내 신경전달에도 관여함. Phosphodiesterase (PDE) 억제제는 세포 내 cGMP의 농도를 증가시키고 이의 활동을 연장시킴으로써 배뇨근, 전립선 및 요도의 평활근 긴장도를 줄여 주는 효과가 있음. 골반강 내 NO 체계의 변화로 발기부전이 발생하고 전립선비대증의 이행대는 평활근이 감소한 상태이므로 조직 내 NO가 감소하여 하부요로증상이 생긴다고 보았을 때 임상적으로 PDE5 inhibitor(PDE5 I)를 사용하는 경우 배뇨증상이 개선될 수 있음.
- 지금까지 11개의 PDE가 알려져 있으며, PDE 4와 5가 인체 전립선의 이행대, 방광 및 요도에서 주된 형태임. 또한 PDE4형과 5형이 다른 기관에서보다 전립선에 상대적으로 많이 발현되므로, 전립선에 NO가 특징적으로 작용한다고 볼 수 있는데 최근 저용량의 PDE5I의 매일 복용에 대한 연구가 진행되면서 PDE5I와 알파차단제의 병용 투여 시 배뇨증상과 성기능에 긍정적인 효과를 나타낼 수 있다는 연구들이 발표되었음.
- PDE5 억제제는 위장관에서 흡수되고, 혈장에서 높은 단백 결합력을 보이며 간에서 일차적으로 대사 되어 대변으로 배설됨. 그러나 그들의 반감기는 현저하게 차이가 있음. 현재 사용 가능한 선택적 경구 PDE5 억제제는 sildenafil, tadalafil, vardenafil, udenafil 및 mirodenafil의 다섯 가지로, PDE5 억제제는 발기부전 환자에서 필요에 따라 투여되지만, tadalafil은 필요에 따른 투여보다 낮은 용량 (5 mg)의 매일 투여 용법으로 허가되어 있음.
- 최초 개발되었던 sildenafil의 경우 발기부전 환자에서 PDE5 억제제가 IPSS 설문지에 의해 측정된 하부요로증상을 유의하게 감소시키고 방광증상 관련 삶의 질을 향상시킴을 보여 주었음.
- 이후 다양한 PDE5 억제제의 효능에 대한 무작위, 위약 대조 임상 시험 결과들이 발표되었고 증상의 변화(IPSS), 최대요속(Qmax) 및 배뇨 후 잔뇨량을 조사해 보았을 때 거의 모든 PDE5 억제제는 IPSS를 유의하게 감소시켰음. 방광 저장 및 배뇨 증상 모두 PDE5 억제제로 치료하는 동안 동일하게 감소하였으나 배뇨 후 잔뇨량은 대부분의 임상시험에서 변화가 없었음.
- PDE5 억제제는 질산염을 복용하는 환자에서는 금기시되는데, 추가 혈관 확장으로 인해 저혈압, 관상동맥 질환자에서 심근 허혈, 뇌졸중을 유발할 수 있기 때문.
- 혈관 확장제 효과를 가지는 알파 아드레날린 차단제, PDE5 억제제의 병용 투여는 일부 환자에서 증상을 동반하는 저혈압을 유발할 수 있기 때문에 조심해야 하는데, doxazocin(매일 4, 8 mg)과 tadalafil(매일 5 mg 또는 간헐적 20 mg)의 병용 투여는 혈압을 더욱 많이 낮추며, 이들의 병용 투여는 일부 환자에서 위험할 수도 있기 때문에 피하는 것이 좋음. Vardenafil은 tamsulosin과는 언제든지 병용 투여해도 되지만 vardenafil과 terazosin을 동시에 투여받는 남성은 저혈압이 더 자주 발생함을 보고하고 있음. 이런 저혈압 효과는 vardenafil과 terazosin을 6시간 이상의 간격으로 분할 투여함으로써 최소화됨.
- PDE5 억제제는 일반적으로 두통, 홍조, 현기증, 소화 불량, 비충혈, 근육통, 저혈압, 실신, 이명, 결막염 또는 시각 이상 등을 초래할 수 있음. 그러나 부작용의 빈도는 개개의 PDE5 억제제에 따라 다르며 지속 발기증 또는 급성 요폐의 발생 가능성은 아주 적은 것으로 알려져 있음. 모든 PDE5 억제제는 불안정 협심증, 최근 심근경색(이전 3 개월) 또는 뇌졸중(이전 6개월), 심부전, 저혈압, 조절되지 않는 혈압, 의미 있는 간 또는 신부전 환자, 또는 갑작스러운 시각 소실을 동반한 비동맥염성 전방 허혈성 시신경 병증이 있거나 이전에 PDE5 억제제 사용 후 부작용을 경험했던 환자에서는 투여하지 않는 것이 좋음.
- 알파차단제와 병용한 PDE5 억제제의 효능을 비교한 임상시험들은 소수의 환자를 대상으로 6-12주의 제한된 기간 동안 진행된 것들이 대부분임.
- Medline, EMbase, Cochrane, KoreaMed에서 위 검색식을 적용하여 검색하였을 때, 총 935개의 문헌이 검색되고, 이를 기간을 1990년 1월 1일부터 2014년 7월 1일로 제한하였을 때, 629개의 문헌이 추출되었고, 이 중 관련 논문만을 총 10개의 문헌을 근거로 사용하였음. 메타분석상의 알파차단제와 PDE5 억제제의 병용요법과의 비교결과를 보면 단독요법에 대한 병용요법의 mean difference가 IPSS는 -1.93 (95% 신뢰구간 -2.54--1.32) 정도로 증상 개선에 좀 더 효과적이었으며 Q-max의 mean difference는 0.71 (95% 신뢰구간 0.08 - 1.33)로 최고요속의 개선폭이 병용요법에서 더 컸으며 두 인자 모두 통계적으로 유의하였음. 또한 발기능의 지표인 IIEF 점수에 있어서 병용요법이 mean difference 3.99 (95% 신뢰구간 2.42 - 5.56)로 발기능의 개선이 의미 있게 컸음. 통계적으로 유의하지는 않았지만 잔뇨량의 감소폭도 병용요법에서 더 높았음.
- 문헌고찰과 메타분석 결과를 토대로 보았을 때, 알파차단제와 PDE5 억제제의 병용요법은 임상적으로 알파차단제 요법에 비하여 성기능 개선 효과는 명확하나 증상 개선이나 요 역동학적 인자들에 관련된 여러 임상지표에서 결정적 우위를 보이지는 못했음.
- 하지만 여러 연구에서 PDE5 억제제는 알파차단제와의 복합요법에서 발기부전 여부와 관계없이 하부요로증상의 호전을 보여, 성기능 개선뿐 아니라 배뇨장애 증상 호전에 유의한 효과를 보여주고 있음.

9. 전립선비대증 환자에서 급성요폐 발생 시 TWOC (Trial without catheter)는 수술적 치료 전에 우선적으로 고려되어야 하는지 여부

9-1. 급성요폐 발생 시 TWOC는 수술적 치료 전에 고려할 수 있음.
9-2. 급성요폐를 치료하는 데 있어 요도 도관 유치 전후 알파차단제 사용이 도움이 됨.
9-3. 요도 도관은 급성요폐 후 2-7일간 유치하는 것이 도움이 됨.

- 전립선비대증으로 인한 합병증 중 급성요폐는 가장 흔한 비뇨기과적 응급 상황으로서 즉시 치료를 요하는 상태. 최근 이러한 급성요폐를 치료하는 데 있어 요도 도관 유치 전후 알파차단제를 사용하고 일정 시간이 지나면 요도 도관을 제거(급성요폐 후 2-7일) 한 후 자가 배뇨를 시키는 방법이 제안되고 있음. 과거에는 전립선비대증에 의한 급성요폐의 일차적 치료로 조기에 경요도전립선절제술이 많이 시행되었으며 이것이 하부요로증상의 가장 뚜렷한 호전을 가져오는 것으로 알려져 있었음. 하지만 경요도전립선절제술 자체가 갖고 있는 합병증 및 위험성이 문제가 되었음. Murray 등이 급성요폐 환자를 대상으로 요 역동학검사를 시행한 결과 23%에서 전립선절제술이 필요하지 않았다고 기술하였으며, Pickard 등은 경요도전립선절제술을 시행받은 환자의 약 9.2%에서 술 후 자가 배뇨를 하지 못해 요도 도관 유치 및 청결간헐적 자가도뇨를 시행
하여야 하고 이 중 0.9%가 영구적인 요도 도관 유치를 해야 하는 것으로 보고하면서 급성요폐가 있었던 환자에서의 전립선절제술은 술 후 합병증의 위험이 크다고 보고하였음.
- 전립선비대증으로 인한 급성요폐의 초기 치료로 일시적 요도 도관 유치와 알파차단제 사용 후 자가 배뇨를 시키는 방법이 많이 쓰이는 것은 술기의 간단함과 경제적 이득 및 조기에 경요도전립선절제술을 시행함으로써 발생할 수 있는 합병증 및 위험성을 피하고자 함임. Manikandan 등은 영국의 비뇨기과 의사 264명을 대상으로 전립선비대증으로 인한 급성요폐의 초기 치료에 대한 설문조사를 한 결과 98%가 일시적 요도 도관 유치법을 사용하는 것으로 나타났으며 70.5%가 요도 도관 유치와 동시에 알파차단제를 사용하였다고 보고하였음. 또한 Taube와 Gajraj의 연구 그리고 Kumer 등의 연구에서는 급성요폐의 초기 치료로서 요도 도관을 유치하고 자가 배뇨가 성공한 경우 적은 수의 환자들에서만 급성요폐가 재발하는 것으로 보고하고 있음. 따라서 급성요폐 환자에서 요도 도관 유치 후 자가 배뇨가 성공했다면 전립선비대증의 수술적 치료를 지연시키거나 피할 수 있을 것이라 보고하였음.
- 급성요폐 시 요도 도관 제거 시도의 성패에 영향을 미치는 인자로서 환자의 정체 소변량이 적은 경우, 전립선 크기가 작은 경우 및 급성요폐 전 알파차단제를 복용한 적이 없는 경우에 TWOC의 더 높은 성공률을 기대할 수 있다고 보고하였음. 또한 Kim 등은 58세 이하의 젊은 환자에서 급성요폐가 발생했을 때 일차적으로 TWOC를 고려해 볼 수 있을 것이라 보고하였음. TWOC의 실패 인자로 고령의 연령, 이전의 척추 수술을 보고한 국내 연구도 있음.

10. 전립선비대증 환자에서 경요도전립선절제술은 개복전립선절제술에 비해서 우선적으로 고려되어야 하는지 여부

10-1. 경요도전립선절제술은 전립선 비대증 수술에 우선적으로 고려.
10-2. 70 gm 이상의 큰 전립선 비대증 환자에서 경요도를 통한 내시경 수술은 개복전립선수술과 함께 1차 수술법으로 고려할 수 있음.

- 경요도전립선절제술은 전립선 막힘으로 인한 하부요로증상에 대한 가장 대표적인 수술적 치료방법. 1920년대에 개발된 이후 장비와 술기의 발전을 거듭하여 왔으며, 그동안 많은 약물치료법과 여러 수술적 치료법이 개발되었지만 아직도 양성전립선비대증의 수술 치료 중 가장 기본이 되는 방법(gold standard)으로 여겨지고 있음. 중등도 이상의 하부요로증상이 있는 경우 수술을 고려할 수 있으며 경요도전립선절제술 후 환자의 78-96%에서 증상이 호전되었고, 85%에서 증상점수가 감소하였음. 경요도절제기구와 술기의 발달로 경요도전립선절제술 후의 출혈 등 합병증이 현저히 감소하였음.
- 개복전립선절제술은 TURP에 비해서 재치료율이 낮고 전립선 선종을 좀 더 완전하게 제거할 수 있으며, TURP 환자의 약 2%에서 발생하는 희석성 저나트륨혈증의 발생도 피할 수 있다는 장점이 있음. 단점이라면 절개를 해야 하므로 경요도전립선절제술보다 입원 및 회복기간이 길고 수술 전후 출혈의 가능성도 높다는 점임. 개복전립선절제술은 폐색조직의 크기가 클 경우(75 g 이상)뿐 아니라, 큰 방광게실이 동반된 경우, 큰 방광결석이 있어서 요도를 통해서 제거가 곤란한 경
우, 정형외과적인 문제로 경요도전립선절제술의 자세를 취할 수 없는 경우 등에서 고려할 수 있음. 최근 Giulianelli 등은 100g이 넘는 큰 전립선 크기에서도 양극성 경요도전립선절제술이 개복전립선절제술과 비슷한 정도의 치료 효과가 있음을 보고하였음. 또한 최근 홀뮴 레이저를 이용한 enucleation이 70 g 이상의 큰 전립선비대증에 효과가 있음이 보고되었음. 비록 큰 전립선비대증 환자에서 경요도전립선절제술과 개복전립선절제술 중 어느 것이 우월한지에 대한 자료는 부족한 실정이나 전립선비대증의 일차적 수술 치료로 우선적으로 경요도를 통한 내시경 수술을 고려해야 함.

11. 전립선비대증 환자에서 심각한 기저질환 등으로 수술이 적당하지 않은 경우에는 권장되는 치료

11-1. 전립선비대증 환자에서 심각한 기저질환 등으로 수술에 적당하지 않은 경우 간헐적 자가도뇨 또는 도뇨관 유치를 권장.

11-2. 전립선비대증 환자에서 심각한 기저질환 등으로 수술에 적당하지 않은 경우 TUNA 또는 TUMT를 고려할 수 있음. 그러나 장기적인 치료효과(재치료 및 증상개선정도)는 TURP에 비해 좋지 않음.
11-3. 전립선비대증 환자에서 심각한 기저질환 등으로 수술에 적당하지 않은 경우 전립선 내 약물 주입이 시도되고 있으나 임상 적용은 권고하지 않음.

- 전립선비대증의 수술적 치료는 약물치료에도 불구하고 하부요로증상이 호전되지 않는 환자, 약물치료를 원하지 않고 적극적인 치료를 원하는 중등도 이상의 하부요로증상을 호소하는 환자, 불응성 혹은 재발성 요폐 환자, 일상생활에 지장을 줄 정도의 심한 하부요로증상 환자, 전립선비대증으로 인한 신기능의 저하, 5α환원효소억제제를 이용한 약물치료에도 불구하고 지속되는 혈뇨 환자, 그리고 방광결석 환자가 그 적응이 되고 있음. 그러나, 심각한 기저질환이 있거나 이로 인한 약물치료를 중단하기 어려운 경우(예, 항혈소판제제, 항응고제), 수술적 치료로 인한 부작용을 원치 않은 경우, 극히 고령의 환자인 경우에는 수술적 치료를 시행하기 어렵거나 선뜻 수술적 치료를 결정하기 어려움. 이러한 환자들을 대상으로 몇 가지 방법이 소개되거나 현재 시도되고 있으며, 대표적인 방법으로 도뇨관을 이용한 배뇨, 경요도극초단파온열요법(TUMT)이나 경 요도침소작술(TUNA) 등의 최소침습적 치료, stent의 삽입 그리고 ethanol이나 botulinum toxin 등의 전립선 내 약물 주입 등이 있음.
- 우선 도뇨관을 이용하는 경우 환자 및 보호자의 삶의 질이나 만족도, 그리고 감염 등의 부작용 측면에서 간헐적 도뇨를 우선 선택하는 것이 유리함. 그러나 환자 스스로 이를 시행하기 어렵거나 소변으로 인한 위생 악화 그리고 피부 질환 등이 문제가 되는 경우에는 요도 및 치골 상부를 통한 도뇨관 유치를 고려할 수 있음.
- 최소 침습적 치료(예, TUMT, TUNA)를 고려하는 경우 기존 경요도전립선절제술(TURP)에 비해 합병증이 적고, 국소마취하에서도 시술이 가능하며, 치료 효과 또한 TURP와 비교하여 별다른 차이가 없다고 보고되었으나 재치료율 등 장기적인 치료효과 측면에서 다소 미흡한 점이 있음을 고려해야 함.
- 최근 다른 최소 침습적 치료로 전립선 내 enthanol, botulinum toxin, NX-1203, PRX-302 등의 약물 주입이나 전립선 동맥 색전술[18] 등이 시행된 연구 결과가 보고되고 있으나, 임상적 적용에는 좀 더 많은 연구가 필요한 실정.
- Stent의 삽입을 고려하는 경우 임시적 혹은 영구적인 삽입이 가능하며, 특히 기저질환이 급성 악화를 보이며 도뇨관의 유치를 원하지 않을 경우 임시적인 stent 삽입을 고려할 수 있음. 추가로 요도를 통해 장기간 도뇨관을 유치하는 경우 이를 대신해 시행할 수 있음. 그러나 유치된 stent의 이동, 요도 상피의 증식에 의한 폐색, 회음부의 불편감 및 저장 증상의 악화 등 부작용이 발생할 수 있음을 고려해야 함.

12. 전립선비대증으로 진단받은 환자의 추적관찰에 필요한 진단적 검사와 추적관찰의 기간설정방법

12-1. 전립선비대증 치료 후 추적관찰 간격과 검사의 종류는 개별 환자의 중증도와 임상지표를 고려하여 임상의사의 경험이나 판단에 따름.

12-2. 전립선비대증의 진행을 확인하기 위해서는 국제전립선증상점수, 직장수지검사, 혈청 전립선특이항원검사, 요속검사, 잔뇨량 측정 그리고 전립선초음파 등을 시행.

* 추적관찰: 전립선비대증을 진단받은 모든 환자는 증상의 진행이 있는지, 치료 방침의 변화가 필요한지, 또는 추가적인 검사가 필요한지 확인하기 위해 추적관찰이 필요. 추적관찰 간격은 치료 종류에 따라 차이가 있으며, 적절한 간격에 대한 근거는 아직 부족한 실정이어서 임상의사의 경험이나 판단에 따름.

1. 대기요법 또는 행동요법
- 대기요법 또는 행동요법을 시행하는 환자들은 첫 6개월째, 그 이후에는 1년마다 재평가를 통해 증상의 변화 여부 및 수술적 치료가 필요한지를 확인. 권장하는 검사는 국제전립선증상점수, 직장수지검사, 요속검사 그리고 잔뇨량 측정.
2. 알파차단제
- 알파차단제를 투여하는 경우, 투여 시작 후 2-6주에 추적관찰을 하여 증상 호전이 있거나 알파차단제로 인한 부작용이 없는 경우 치료를 지속할 수 있음. 이후에는 6-12개월 간격으로 추적관찰하도록 함. 권장하는 검사는 국제전립선증상점수, 직장수지검사, 요속검사 그리고 잔뇨량 측정.
3. 5α환원효소억제제
- 5α환원효소억제제의 효과는 12-24주에 나타나므로 투여 시작 후 12-24주에 추적관찰하여 치료 반응을 확인하고 부작용 여부를 확인. 그 이후에는 6-12개월 간격으로 추적하도록 함.
- 5α환원효소억제제를 투여하는 환자의 여명이 10년 이상인 경우, 전립선암이 발견되어 치료방침이 바뀔 수 있는 경우에는 5α환원효소억제제 투여 6개월째 전립선특이항원 수치를 측정하고 이를 새로운 기준점으로 잡고 이후 연속적인 전립선특이항원 수치 측정을 통해 증가 여부를 확인하도록 함. 권장하는 검사는 국제전립선증상점수, 직장수지검사, 요속검사, 잔뇨량 측정, 혈청전립선특이항원검사 그리고 전립선초음파 등.
4. 항콜린제, 데스모프레신
- 항콜린제를 투여하는 경우에는 증상이 안정화될 때까지는 4-6주 간격으로 추적하며 효과 및 부작용 여부를 확인. 증상이 안정화된 이후에는 6-12개월 간격으로 추적관찰을 권장. 데스모프레신을 투여하는 경우 투여 시작 후 3일, 7일, 그리고 1달째 혈중 나트륨 수치를 측정하고 이후 매 3개월마다 재확인. 또한 배뇨일지를 작성하여 치료 반응을 확인.
5. 수술치료
- 수술치료 이후, 도뇨관을 제거하고 4-6주 뒤 치료 결과와 조직검사 결과 확인을 위해 추적관찰. 치료에 실패한 환자들은 압력요류 검사를 포함한 요 역동학검사를 시행하여야 함. 권장하는 검사는 국제전립선증상점수, 직장수지검사, 요속검사 그리고 잔뇨량 측정.
6. 보완대체요법
- 아직 보완대체요법들의 효과와 지속성에 대한 확실한 증거가 미약하기 때문에 장기추적관찰이 필요. 추적관찰 간격은 치료방법에 따라 달라질 수 있으며 보통은 6주, 3개월, 6개월 간격으로 추적. 권장하는 검사는 국제전립선증상점수, 직장수지검사, 요속검사 그리고 잔뇨량 측정.

13. 전립선비대증으로 진단받은 환자들 중에 반드시 비뇨기과 전문의에게 의뢰해야 하는 경우

13-1. 전립선비대증 환자에서 하부요로증상이 1차 약물치료로 호전되지 않는 경우에는 비뇨기과 의사에게 의뢰해야 함.
13-2. 전립선비대증 환자에서 요로감염, 혈뇨, 반복적인 요폐색과 같은 하부요로증상의 객관적인 이상이나 악화 소견이 동반될 때 비뇨기과 의사에게 의뢰하여야 함.
13-3. 전립선비대증 환자에서 혈청 전립선특이항원검사가 정상범위를 벗어나거나 직장수지검사에서 이상소견이 관찰되는 경우 전립선암과의 감별을 위해 비뇨기과 의사에게 의뢰하여야 함.

- 전립선비대증과 이로 인한 하부요로증상의 경우 1차적인 약물치료로 많은 수의 환자들이 증상의 호전을 보일 수 있음. 특히 다뇨증이 없는 경우에 1차 약제로 추천되는 알파차단제를 기본으로 한 약물치료에 중장기적인 호전을 보이는 경우가 많은데, 만약 1차 약물치료로 호전이 되지 않고 약물 증량이나 수술적 치료가 필요하다고 판단되면 비뇨기과 의사에게 의뢰해야 함.
- 전립선비대증의 증상이 심한 경우 약물치료의 호전이 없을 수 있으며 약물 용량의 조절, 약물의 추가, 그리고 비뇨기과적 검사(uroflowmetry, PVR, Urethrocystoscopy, TRUS 등)가 추가로 필요하므로 비뇨기과 의사에게 의뢰해야 함. 또한 반복적인 요로감염이나 혈뇨, 높은 수치의 전립선특이항원검사 결과를 보이거나, 직장수지검사에서 이상소견을 보이는 경우에도 추가적인 비뇨기과 검사 및 조직 검사 등이 필요할 수 있으므로 우선적인 의뢰를 고려해야 함.
- 이외에 약물 치료 중에도 반복적으로 요폐색이 오거나, 요실금이 발생하는 경우, 방광기능의 장애가 의심되는 경우에도 추가적인 비뇨기과적 검사 및 처치가 필요.
- 비록 전립선비대증이 전립선암으로 진행하는 전구단계는 아니지만 전립선비대증 환자 중에서 전립선암으로 진단받는 경우가 많고 일부에서는 전립선암의 증상과 전립선비대증의 증상이 혼동되기도 함. 따라서 주기적인 혈액검사에서 전립선특이항원 수치가 높거나, 직장수지검사에서 이상소견이 있는 경우에는 비뇨기과 전문의에게 의뢰해야 함.
- 또한 환자의 기저질환 혹은 기저질환과 관련된 약제들이 하부요로증상을 일으킬 만한 원인을 갖고 있을 때, 하부요로증상과 함께 비뇨기과적 증상이 동반되어 있어 비뇨기과적 신체검사가 필요한 경우, 하부요로증상으로 인해 삶의 질이 현저히 악화되는 경우에도 비뇨기과 전문의의 진찰이 권장됨. 특히 전립선특이항원 수치의 비정상적인 상승이나 직장수지검사에서 이상소견이 관찰되는 경우에는 전립선암과의 감별진단이 필요하므로 비뇨기과 전문의에게 의뢰하는 것이 필요.

Ref) 전립선비대증 진료권고안

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