1. 기침의 정의, 기전 및 역학
• 기침은 정상적인 신체방어 작용이지만, 심한 기침은 환자가 병원을 찾는 가장 흔한 호흡기 증상.
- 기침: 유해물질이 기도 내로 들어오는 것을 방지하고, 폐와 기관지의 분비물을 제거하는 정상적인 신체방어 작용.
- 과도한 기침은 기도 점막에 손상을 일으킬 뿐 아니라 흉통, 요실금, 늑골골절이나 실신 등과 같은 합병증을 유발하고 삶의 질을 저하시킬 수 있기 때문에 기침의 원인 질환에 대한 정확한 진단과 그에 대한 적절한 치료가 중요
* 기침반사는 물리적, 화학적 혹은 염증매개 물질 등이 기침수용체를 자극하면, 전기적 신호가 감각 구심경 (afferent nerve)을 통해 뇌간 신경망으로 수렴되고, 원심신경 (efferent nerve)을 통해 호흡근육에 전달되어 발생
2. 기침의 분류
• 기침은 지속기간에 따라 급성, 아급성 및 만성기침으로 분류.
• 지속기간에 따른 기침의 분류는 원인을 감별하는데 유용.
- 급성기침: 3주 미만의 기침으로 상기도감염 및 급성기관지염이 가장 흔한 원인
- 아급성기침: 3주 이상 8주 미만 지속되는 기침으로 감염 후 기침이 가장 흔한 원인이며, 감염 후 기관지과민성이 지속되어 발생. Mycoplasma 감염, 백일해 등도 중요한 감별진단. 아급성기침은 만성기침으로 넘어가는 전단계 일 수 있어, 만성기침의 원인인 천식, 위식도역류질환 등의 가능성도 고려
- 만성기침: 8주 이상 지속되는 기침. 상기도기침증후군, 기침형 천식, 위식도역류질환, 만성폐쇄성폐질환, 대기오염, 흡연 등 장기간 기침을 유발할 수 있는 원인들을 고려하여 관련검사를 진행.
3. 기침의 평가도구
• 기침의 다양한 영향을 표준화된 방식으로 평가하기 위해서 간편 기침평가검사(COugh Assessment Test: COAT)를 사용할 것을 권장(근거 수준: 중등도, 권고 수준: 강함).
• 기침의 심한 정도를 측정하는 방법으로 시각아날로그척도, Leicester 기침 설문, 기침 빈도 측정, 간편 기침평가검사(COAT) 등이 있음.
* 주관적 평가
- 시각아날로그척도(visual analog scale: VAS): 100mm의 선을 그어 양쪽 끝의 ‘기침 없음’에서 ‘최고로 심함’ 중 본인이 해당된다고 생각하는 위치에 상태를 표시
- 숫자평정척도(Numeric rating scale: NRS): 연속적인 시각아날로그척도 대신 숫자 0-10로 표시
- 기침증상점수(Cough Symptom Score, CSS): 기침의 빈도, 강도 등의 중증도를 주관적으로 간단히 평가할 수 있는 도구로 낮과 밤 각각 기침으로 인한 불편도를 최소 0점 최대 5점으로 매김
- Leicester cough questionnaire (LCQ)와 cough-specific quality of life questionnaire (CQLQ): 현재 만성기침의 평가를 위해 가장 많이 사용되는 설문. LCQ는 3개의 영역(신체적, 정신적, 사회적)에 대한 19개의 항목으로 구성.
- 간편 기침평가검사(COugh Assessment Test: COAT): 국내 진료 현실에서 좀 더 손쉽게 사용할 수 있게 5개의 문항으로 기침이 삶의 질에 대해 미치는 영향을 평가할 수 있도록 대한결핵 및 호흡기학회 기침연구회에서 개발된 간편 설문.
* 객관적 평가
- 기침유발검사: 캡사이신이나 시트릭산을 분무하여 연속된 2회 또는 5회의 기침을 유발하는 농도를 측정하는 방식
- 기침빈도측정기: Leicester cough monitor (LCM)과 VitaloJak 등이 있음.
4. 급성 및 아급성기침
• 경고증상을 동반하는 급성기침은 기침기간에 상관없이 흉부X선 검사를 시행.
• 18세 미만의 환자에서는 코데인 성분이 호흡 억제/부전을 초래할 수 있어 기침을 억제할 목적으로 코데인 성분이 함유된 약물의 사용을 피할 것을 권고.
• 급성기관지염에 의한 기침에서 경험적 항생제는 화농성 객담을 동반한 경우에 한해 제한적으로 고려( 근거 수준: 낮음, 권고 수준: 강함).
• 급성, 아급성 기침환자에서 기침의 호전을 위해서 베타-2 작용제를 사용하지 않을 것을 권고(근거 수준: 낮음, 권고 수준: 강함).
• 급성기침은 3주 이내의 기침으로 정의하며 호흡기바이러스에 의한 상기도 감염 및 급성기관지염이 가장 흔한 원인.
• 경고증상이 없는 급성기침의 경우에는 검사에 앞서 대증요법을 우선 시행.
• 아급성기침은 3주에서 8주 사이의 기침을 의미하며 철저한 문진 및 신체검진과 동시에 흉부X선검사를 시행.
• 감염 후 기침은 아급성기침의 가장 흔한 원인이며 바이러스감염과 연관된 경우가 흔해 항생제 투여 없이 대증요법으로 호전됨.
• 일부 세균감염에 의한 아급성기침에는 항생제 치료가 효과적일 수 있음.
4.1. 급성기침
* 원인
- 상기도감염: 200여 가지 이상의 바이러스가 상기도감염을 일으킬 수 있으며, rhinovirus, coronavirus, parainfluenza virus, respiratory syncytial virus, influenza virus, adenovirus, enterovirus 등이 대표적
- 급성기관지염: Influenza virus, parainfluenza virus, respiratory syncytial virus, adenovirus 감염이 가장 흔하고, 2차적으로 세균성 감염이 10% 미만에서 발생. 또한 찬 공기, 먼지, 기도 자극물질, 유해가스 등 비감염성 원인도 있음. 건강한 성인에서 급성기관지염을 유발할 수 있는 세균은 Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Bordetella pertussis, Bordetella parapertussis 등.
- 다른 원인으로 폐렴, 만성기도질환이나 간질성폐질환의 급성악화, 심부전, 결핵, 기관지 내 신생물, 이물질 흡인 등 중환 질환이 있고, 이 외에도 기관지확장증, 상기도기침증후군, 천식이나 만성폐쇄성폐질환의 급성악화, 환경적인 원인 등이 있음.
* 진단
- 급성기침은 폐렴, 만성기도질환이나 간질성폐질환의 급성악화, 심부전, 결핵, 기관지 내 신생물, 이물질 흡인 등 중한 질환의 초기증상일 수 있어 이를 감별해야 함
- 운동 후에나 야간에 악화되는 경우, 기침형 천식이나 심부전 등의 질환과 연관 가능성. 다량 또는 화농성 객담은 기저 기도 내의 염증성 질환과 연관 가능성. 객혈은 결핵, 기관지확장증 또는 폐암 등과 연관 가능성.
- 호흡음의 청진을 포함하여 비강, 인후두를 포함한 호흡기계에 대한 자세한 진찰이 필수적이며, 기관의 위치나 목정맥의 확장여부, 심비대 유무 등을 확인.
- 급성기침 환자의 진단 및 감별진단을 위한 추가 검사로, 다양한 임상상황에 따라서 영상의학적 검사, 유도객담검사, 기관지확장제 반응 검사를 포함한 폐기능 검사, 기관지유발검사, 위식도역류검사, 기관지내시경 검사 등을 시행할 수 있음.
* 치료
- 상기도감염과 관련된 기침에서는 증상 완화를 위한 대중치료가 일차적인 치료
- 급성기관지염으로 인한 기침도 대증치료가 일차적인 치료
4.2. 아급성기침
* 원인
- 가장 흔한 원인은 감염 후 기침이며, 만성기침의 흔한 원인 질환인 상기도기침증후군, 천식, 위식도역류 등으로 인한 기침으로 이 시기에 병원을 방문하기도 하므로, 이들 질환에 대한 고려가 필요
- 감염 후 기침은 바이러스에 의한 상기도 감염 후에 가장 흔히 발생. 기도염증 및 이와 동반된 기도과민증, 객담분비 증가, 점액 섬모기능 장애, 코와 부비동의 염증에 의한 후비루 및 심한 기침으로 인한 기존 위식도역류의 악화 등 다양한 병리기전에 의해 발생. 바이러스 외에 Mycoplasma, Chlamydia, Bordetella pertussis 등의 세균감염이 아급성기침의 원인.
* 진단
* 치료
- 아급성기침의 치료는 기도염증 및 이와 동반된 기도과민증, 객담분비 증가, 점액 섬모기능 장애, 코와 부비동의 염증에 의한 후비루 및 심한 기침으로 인한 기존 위식도역류의 악화 등 다양한 병리기전에 의해 발생되기 때문에, 치료 전에 주된 악화인자를 고려. 감염 후 기침과 동반되어 생긴 세균성 비부비동염 혹은 B. pertussis 감염의 초기를 제외하면, 대부분의 바이러스 감염에 의한 감염 후 기침은 자연적으로 호전되므로, 항생제 치료가 필요하지 않음.
- 감염 후 기침에서 증상의 호전이 없으면, 중추신경계에 작용하는 코데인이나 dextromethorphan 등의 진해제를 투여
5. 만성기침의 진단
• 8주 이상 지속되는 기침을 만성기침으로 정의.
• 흡연력, 동반 증상, 약물력 등의 병력청취는 감별에 도움이 되며 가장 먼저 충분히 확인되어야 함.
• 상기도기침증후군, 기침형 천식, 위식도역류질환 등 장기간 기침을 유발할 수 있는 원인들을 고려하여 관련 검사를 진행.
• 검사는 흉부X선을 가장 우선적으로 고려하며, 병원의 실정과 환자의 증상에 따라 순차적으로 시행.
5.1. 병력청취
- 운동 후 또는 야간에 악화되는 경우, 기침형 천식이나 심부전 등의 질환과 관련 가능성. 다량 또는 화농성 객담은 기저 기도 내 염증성 질환과, 객혈은 결핵, 기관지확장증, 또는 폐암 등과 연관 가능성. 아토피나 비염의 기왕력, 알레르기 질환의 가족력, 흡연력, 및 먼지나 산업성 화학물질에 대한 노출력을 평가. 소화기계 질환 병력이나 약물 복용력 (예를 들어 안지오텐신전환효소 억제제 또는 DPP4 억제제 등), 그리고 심부전 여부 등도 감별진단에 중요
5.2. 신체검진
- 호흡음의 청진을 비롯한 비강, 인후두를 포함한 호흡기계에 대한 자세한 진찰이 필수적이며, 기관의 위치나 목정맥의 확장여부, 심비대 유무 등을 확인
5.3. 검사
* 흉부방사선 검사
- 흉부X선은 만성기침에서 가장 기본적인 검사. 폐침윤은 폐렴의 가능성을 시사하며, 비감염성 폐질환(기관지확장증, 호산구성 폐렴, 간질성폐질환, 폐종양 등)의 가능성도 고려. 공동이 있거나, 공동이 있지 않더라도 결절성 폐침윤과 함께 위성병변(satellite lesion)이 보이는 경우에는 폐결핵이나 비결핵 항산균 폐질환을 의심할 수 있음.
- 흉부X선에서 이상소견을 보이면 추가로 흉부 CT를 시행할 수 있음. CT는 폐실질의 이상 유무를 확인할 수 있으며 제한적이지만 기관지 내 병변의 확인도 가능. 흉부X선에서 놓치기 쉬운 종격동이나 심장후방공간(retrocardiac space) 병변의 확인에 도움이 됨.
* 부비동방사선 검사
- 부비동X선은 만성기침 환자에서 흉부X선과 함께 기본적으로 시행 가능. 부비동의 혼탁, 점막의 비후 등의 소견은 부비동염을 시사. 하지만, 만성기침 환자에서 부비동X선의 유용성은 명확하지 않음
* 기관지유발검사
- 히스타민, 메타콜린 또는 만니톨을 이용한 기관지유발검사는 만성기침의 원인으로 기침형 천식이 의심될 때 매우 유용한 검사. 만성기침 환자에서 폐기능은 정상이지만 기도과민성을 보일 때 기침형 천식의 가능성을 고려. 그러나 기도과민성은 바이러스 감염이나 다른 급성 상기도감염 후 수주에서 수개월 동안 지속될 수 있고, 호흡기계 증상이 없는 위식도역류질환 환자의 일부에서도 나타날 수 있음.
* 24시간 식도산도검사
- 24시간 식도산도검사는 위식도역류질환 진단에 있어서 가장 정확한 검사. 식도산도 저하, 위식도역류질환 증상 및 기침 발생 시점의 상관관계를 바탕으로, 위식도역류질환에 의한 만성기침을 진단할 수 있음. 하지만, 24시간 식도산도검사는 시행할 수 있는 병원이 제한적이고, 검사 과정이 불편한 단점이 있음.
* 유도객담
- 유도객담검사는 호산구성기관지염을 진단하는데 유용. 기관지유발검사 결과가 음성인 환자 중 유도객담 호산구 분율이 3%를 넘으면 호산구성기관지염으로 진단할 수 있음.
* 기관지 내시경
- 기관지 내시경 검사는 만성기침의 원인감별에 있어서 진단율이 5% 이하로 일반적으로 권고되지 않으나 이물질 흡인, 기관지 내 종양, 기관지결핵이 의심되는 경우에는 반드시 기관지내시경을 시행.
* 호기산화질소
- 유도객담검사의 대안으로 기도 내 호산구염증과 관련이 있는 호기산화질소(Fractional Exhaled Nitric Oxide, FeNO)를 측정해 볼 수 있음.
6. 상기도기침증후군
• 상기도기침증후군 환자에서 기침의 호전을 위해 비강분무 스테로이드제 사용을 고려 (근거 수준: 매우 낮음, 권고 수준: 약함).
• 상기도기침증후군 환자에서 기침의 호전을 위해 경구 항히스타민제 사용을 권장 (근거 수준: 매우 낮음, 권고 수준: 강함).
• 상기도기침증후군 환자에서 기침의 호전을 위해 비충혈제거제를 단독으로 사용하지 않을 것을 권장 (근거 수준: 전문가의견, 권고 수준: 강함).
• 상기도기침증후군 환자에서 기침의 호전을 위해 비강분무 항히스타민제를 사용하지 않을 것을 고려 (근거 수준: 매우 낮음, 권고 수준: 약함).
• 상기도기침증후군 환자에서 기침의 호전을 위해 항생제를 사용하지 않을 것을 권고 (근거 수준: 전문가의견, 권고 수준: 강함).
• 상기도기침증후군은 다양한 상기도질환이 원인이 되어 기침을 주증상으로 하는 질환군.
• 상기도기침증후군은 증상, 신체검진 소견, 방사선 검사 및 경험적 약물치료에 대한 반응을 종합하여 진단.
• 원인 상기도질환이 확인되면 이에 대한 적절한 치료를 시작.
• 원인 상기도질환이 확실하지 않을 경우, 1세대 항히스타민제와 비충혈제거제를 경험적으로 투여할 수 있음.
6.1. 증상
- 기침을 주 증상으로 하며, 분비물이 넘어가는 느낌, 코막힘, 수양성이나 화농성의 콧물, 인두부의 가려움증, 인후부 이물감 등의 증상을 주로 호소
6.2. 진단
- 일반적으로 상기도기침증후군에 대한 확진 검사는 없음. 경험적 치료에 반응하지 않는 젖은 기침이 지속되면 비부비동염을 배제하기 위해 부비동에 대한 방사선 검사와 비강 내시경이 필요
6.3. 치료
- 상기도기침증후군의 치료는 가장 가능성이 높은 원인질환을 찾고 이에 대한 일반적 치료를 시도하는 것. 원인질환이 명확하지 않을 때는 우선 1세대 항히스타민제와 비충혈제거제를 경험적으로 투여. 대부분 환자에서 1~2주 이내에 증상호전이 나타남.
- 알레르기 비염의 가능성이 높으면 비강분무 스테로이드와 2세대 이상의 비진정성 경구 항히스타민제를 사용. 여기에 필요시 비강분무 항히스타민제, 비충혈제거제, 항류코트리엔제 등을 추가할 수 있음.
- 비부비동염이 의심되면 1세대 항히스타민제와 비충혈제거제를 사용하고, 증상이 잘 조절되지 않으면 비강분무 스테로이드를 추가할 수 있음. 세균성 비부비동염이 의심되면 항생제 사용을 고려.
7. 기침형 천식과 호산구기관지염
7.1. 기침형 천식
• 기침형 천식 환자에서 기도 염증을 확인하기 위한 객담 호산구 분율이나 호기산화질소와 같은 비침습적 검사를 고려 (근거 수준: 보통, 권고 수준: 약함).
• 기침형 천식 환자에서 기침의 호전을 위해 흡입 스테로이드제 사용을 권장. 흡입 스테로이드 치료에도 기침이 조절되지 않으면, 흡입스테로이드를 증량하거나 류코트리엔 조절제 또는 지속성 기관지 확장제를 추가 가능. (근거 수준: 보통, 권고 수준: 강함).
• 기침형 천식은 기침을 주로 하고, 기도과민성이 있으며, 천식 치료 후 기침이 소실되는 경우로 정의.
• 기침형 천식 환자의 주된 치료제는 천식과 동일하게 흡입스테로이드임.
7.2. 호산구기관지염
• 호산구기관지염 환자에서 기침의 호전을 위해 항류코트리엔제를 사용하지 않을 것을 권장(근거 수준: 전문가의견, 권고 수준: 강함).
• 호산구기관지염 환자에서 기침의 호전을 위해 흡입스테로이드제 사용을 권장(근거 수준: 전문가의견, 권고 수준: 강함).
• 호산구기관지염은 기침 외 다른 천식의 증상이나 가역적인 기도 폐쇄의 증거가 없고, 기도과민성이 정상이면서, 기도의 호산구염증 소견이 있는 경우로 정의.
• 흡입스테로이드가 주된 치료.
8. 위식도 역류질환
• 역류 증상이 동반된 위식도역류질환 환자에서 기침의 호전을 위해 프로톤 펌프 억제제(proton pump inhibitor, PPI) 사용을 고려 (근거 수준: 낮음, 권고 수준: 약함).
• 역류성 기침이 의심되는 모든 환자에서 생활 습관 교정을 하도록 함. 과체중 또는 비만에 해당되는 환자에게는 체중감량을 위한 식생활습관을 개선하도록 교육. 수면 시 높은 베개를 사용하도록 하고, 취침 3시간 전부터는 음식섭취를 피하도록 함.
• 속 쓰림과 역류증상을 호소하는 역류성 기침 환자에게는 증상조절을 위해 PPI, H2 수용체 길항제(H2-receptor antagonist, H2RA) 등을 사용하도록 함.
• 속 쓰림과 역류증상을 호소하지 않는 환자에게 PPI 단독치료는 제한적인 사용을 제안.
9. 기타 만성기침의 원인
9.1. 만성기관지염
• 만성기관지염 환자에서 기침의 호전을 위해 금연을 권장(근거 수준: 전문가의견, 권고 수준: 강함).
• 만성기관지염 환자에서 기침의 호전을 위해 거담제 사용을 고려(근거 수준: 전문가 의견, 권고 수준: 약함).
• 폐기능의 감소가 있는 만성기관지염 환자의 치료는 COPD 진료지침을 따름.
• 폐기능의 감소가 있는 만성기관지염 환자에서 금연은 기침에 가장 효과적인 치료.
• 흡연자의 경우 만성기관지염이 가장 흔한 기침의 원인.
• 폐기능의 감소가 있는 만성기관지염 환자에서 거담제는 기침의 치료에 효과가 있음.
• 흡입 속효성베타작용제, 테오필린, ICS/LABA 복합제, 코데인 등을 폐기능의 감소가 있는 만성기관지염 환자의 기침 치료약으로 사용해 볼 수 있음.
9.2. 기관지확장증
• 기관지확장증이 의심되면 흉부X선 촬영이 정상이라도 HRCT 검사가 필요.
• 특발성기관지확장증 환자에서 항생제를 장기적으로 사용하는 것은 감염에 의한 악화를 줄일 수 있으나, 장기적인 부작
용이 우려되므로 신중히 사용해야 함.
9.3. 세기관지염
• 미만성 범세기관지염 환자에서 기침의 호전을 위해 macrolide계 항생제의 사용을 권장 (근거 수준: 전문가의견, 권고 수준: 강함).
• 비가역적 기류제한이 있고, HRCT에서 소기도질환이 의심되며 화농성 객담을 보이는 기침 환자는 세기관지염을 일차적으로 의심해야 함
9.4. 폐암
• 폐암 발생의 위험인자가 있거나 폐로 전이될 수 있는 암이 진단 혹은 의심되는 기침환자에서는 흉부 X선 검사를 시행해
야 함.
• 종양에 의한 기도 침범이 의심되는 경우에는 흉부 X선 소견이 정상이더라도 흉부전산화단층촬영과 기관지내시경 검사를 시행.
• 폐암환자에서 기침은 폐암 이외의 다른 원인에 의해서 발생할 수 있어 이에 대한 평가가 필요.
• 기침은 폐암 환자에서 삶의 질과 예후에 영향을 줄 수 있어 적극적으로 조절되어야 함.
• 폐암 환자에서 기침을 조절하기 위해서 약물 작용 기전에 바탕을 둔 단계별 치료를 고려.
9.5. 흡인
• 음식을 먹거나 삼킬 때 기침을 하는 경우 구강인두성 연하곤란 및 흡인의 여부를 확인해야 함.
9.6. 약제 유발성 기침
• 만성기침의 원인으로 안지오텐신전환효소 억제제와 Dipeptidylpeptidase-4 (DPP4) 억제제가 고려되어야 하며, 관련 기침 환자에서 호전을 위해 해당 약제의 중단을 권장 (근거 수준: 전문가의견, 권고 수준: 강함).
• 약제 유발성 기침의 기전으로 Bradykinin의 상승이 있으며, 안지오텐신전환효소 억제제와 DPP4 억제제가 이를 유발하는 대표적인 약제.
• 이를 확인하기 위해서는 자세한 병력청취 및 약물력을 확인해야 함.
• 일반적으로 약제 중단 후 1~4 주 내에 기침이 소실되지만, 일부 환자에서는 3개월 이상 지속될 수 있음.
9.7. 습관성, 심인성 기침
• 습관성, 심인성 기침은 기저 질환 없이 지속되는 무의식적 기침으로 뚜렷한 원인을 찾을 수 없거나 기존 치료에반 응하지 않는 경우에 고려해야 함.
• 대부분 소아 청소년기에 발생하며 성인에서 발생한 경우 정신과적인 문제를 동반할 수 있음.
• 정신적 스트레스와 사회적 활동 시 악화되고 수면 시 소실되는 특징이 있으나, 이것 만으로 습관성, 심인성 기침을 진단하거나 배제할 수 없음.
• 다른 잠재적 원인이 배제된 경우에만 진단할 수 있음.
• 정신과적 상담 및 치료를 고려할 수 있음.
9.8. 간질성폐질환
• 간질성폐질환 환자에서 기침이 지속될 경우 기저 간질성폐질환의 진행여부 또는 면역억제제 치료의 부작용에 대한 평가를 해야 하고, 급성, 아급성 및 만성기침의 지침에 따른 추가 검사 및 치료를 고려해야 함.
• 간질성폐질환으로 인한 만성기침 환자에서 일반적인 치료에 반응이 없고, 기침이 삶의 질에 악영향을 미치는 경우, 증상조절을 위해 opiates 제제를 투여. 투여 1주일 후 약제 반응 및 위험성을 평가하고, 투약을 지속할 경우 이를 매달 평가.
• 만성기침은 간질성폐질환 환자에서 흔한 증상.
• 간질성폐질환 초기 5~10% 환자에서 정상적인 흉부X선 소견을 보일 수 있으므로 기침이 지속될 때 반드시 감별진단으로 고려.
• 간질성폐질환으로 인한 기침의 경과는 원인 및 기저질환에 따라 다양하므로 이에 대한 치료가 우선.
9.9. 환경 및 직업적 요인으로 인한 기침
• 모든 만성기침을 호소하는 성인에서 직업과 환경적인 원인에 대한 병력청취가 필요.
• 환경 및 직업적 요인으로 인한 기침이 의심된다면, 해당 의심 사항들에 대해 객관적인 검사를 시행할 수 있도록 권고.
• 모든 만성 기침을 호소하는 성인에서 환경 및 직업적 요인에 노출 병력이 있다면 기침과의 연관성을 확인하기 위해 다음과 같은 검사를 시행 가능.
1. 메타콜린 유발검사
2. 객담/유도객담 세포검사
3. 노출전후검사
4. 과민반응에 대한 면역검사(피부반응검사, 특이 혈청 IgE 항체검사, 특이 혈청 IgG 검사)
5. 베릴리움 림프구 증식 검사
• 환경 및 직업적 요인들은 그 자체로 기침을 유발하거나, 다른 원인들로 인한 기침을 악화시킬 수 있다. 따라서 환경 및 직업적 요인들에 대한 고려는 필수적.
• 환경 및 직업적 요인들로 인한 기침이 의심된다면, 해당 의심 사항들에 대해 객관적인 검사를 시행할 수 있도록 권고.
• 환경 및 직업적 요인들을 밝혀 내기 위해서는, 노출력과 직업력에 대한 자세한 병력 청취가 중요.
9.10. 결핵 및 기타 감염으로 인한 기침
• 국내 폐결핵의 역학적 상황을 고려하여 2주 이상 기침이 있을 경우, 활동성 폐결핵을 의심하고 이에 대한 검사를 시행할 것을 권고.
• 국내 결핵의 역학적 상황을 고려하여 2-3주 이상 지속되는 기침의 경우 결핵의 가능성을 고려해야 함.
• 국내 비결핵항산균의 유병률이 지속적으로 증가하고 있어 이로 인한 기침의 가능성을 고려해야 함.
9.11. 폐쇄수면무호흡
• 원인이 뚜렷하지 않거나 치료에 반응하지 않는 만성기침 환자에서 폐쇄수면무호흡을 감별해야 함.
- 폐쇄수면무호흡(obstructive sleep apnea)은 상부 기도의 폐쇄 또는 허탈에 의해서 수면 중 호흡이 반복적으로 정지되는 것을 특징으로 하며, 주로 심한 코골이와 주간졸림증 증상을 보임
- 폐쇄수면무호흡은 직접적인 기도 손상 및 염증을 일으키거나, 간접적으로 상기도기침증후군, 위식도역류질환 혹은 천식을 악화시켜 기침을 지속시킬 수 있음
9.12. 기침과 복막투석
• 복막투석환자에서 기침은 흔한 증상으로 위식도역류질환, 안지오텐신전화효소 억제제, 감염증, 폐부종, 감염 및 투석액의 누출 등이 원인일 수 있음.
9.13. 면역저하 환자의 기침
• 면역저하 환자에서 기침의 원인은 면역이 정상인 사람과 유사.
• 면역저하 환자에서 기침의 원인으로 기회감염을 감별진단 해야 함.
- 기회감염이 의심되는 환자의 경우 면역저하 정도에 따른 접근이 필요. 호중구감소증이 지속되는 경우에는 세균성 부비동염이나 폐렴뿐 아니라 침습성 진균감염도 기침의 원인으로 고려. 장기 이식을 받은 경우 감염뿐만 아니라 거부반응과 관련된 증상으로 기침이 발생하기도 함.
- HIV 감염 환자에서 기침의 원인을 감별할 때는 CD4+ 림프구 수를 고려. CD4+ 림프구가 200개/μL 미만이거나, 200개/μL 이상이더라도 원인불명의 열, 체중감소, 아구창이 있는 경우에는 기침 원인으로 폐포자충 폐렴, 결핵 및 기타 다른 기회감염을 의심
9.14. 흔하지 않은 기침의 원인들
• 설명되지 않는 기침의 진단을 위해서는 흔하지 않은 기침의 원인 질환들에 대한 고려가 필요.
• 흔하지 않은 기침의 원인 질환들에 대한 진단에 있어서는 질환에 대한 지식, 임상적 의심 및 적절한 검사가 매우 중요.
• 흔한 기침의 원인이 배제하고 기침이 지속될 때는 CT 나 기관지 내시경 등의 검사들에 대해 고려.
• 기침이 급격하게 발생하였을 때 기도 내 이물질 가능성에 대해 고려.
9.15. 특발성 기침
• 특발성 기침 환자에서 기침의 호전을 위해 진해제의 사용을 고려 (근거 수준: 전문가의견, 권고 수준: 약함).
• 특발성 기침의 진단은 자세한 검사 후, 적절한 치료에도 호전되지 않으며, 다른 원인들이 배제된 후에 이루어져야 함.
- 만성기침 환자의 20% 정도에서 자세한 검사 및 치료 후에도 원인이 불분명한 경우가 있는데, 이 경우를 특발성 기침(idiopathic cough), 만성 난치성 기침(chronic refractory cough) 또는 원인미상의 만성기침(unexplained chronic cough)이라 함.
9.16. 후두 부전 증후군
• 후두 부전 증후군 환자에서 기침의 호전을 위해 언어 치료를 권장.
• 후두 부전 증후군 환자에서 기침의 호전을 위해 프레가발린, 가바펜틴, 경구 모르핀, 아미트립틸린 제제를 사용을 권장.
• 후두 부전 증후군 환자에서 기침의 호전을 위해 국소적 보툴리눔 독소 주사를 고려.
• 후두 부전 증후군은 후두 과민과 후두 기능 부전으로 인하여, 무해하거나 미약한 자극에 의해 발생하는 기침으로 주로 후두에 국한된 반응을 말하며, 만성 난치성 기침의 한 원인으로 여겨짐.
• 후두 부전 증후군은 병력과 후두 내시경 소견을 근거로 진단.
• 언어 치료가 후두 부전 증후군의 가장 중요한 치료.
• 언어 치료 외에도 약물 투여 및 국소적 보툴리눔 독소 주사를 고려할 수 있음.
* 후두 부전 증후군의 원인으로는 상기도 감염, 기관 삽관, 외부 물질의 노출, 안지오텐신 전환효소 억제제의 사용 등이 알려져 있고, 이외에도 직업적인 노출이나 환경적인 노출에 의해 발생
10. 기침의 치료제 - 진해제 및 거담제
10.1. 진해제
- 진해제(antitussive)는 약리학적 작용기전에 근거하여 중추성 기침 중추에 작용하는 ‘중추성 진해제(central antitussive)’와 기침 수용체에 작용하는 ‘말초성 진해제(peripheral antitussive)’로 구분
* 마약성 중추성 진해제
- 모르핀(morphine): 의존성이 매우 강하므로 말기 폐암과 같은 다른 진해제로도 조절이 되지 않는 심한 기침의 경우에만 사용. 1~2주 사용하여도 효과가 없다면 사용을 중단할 것을 권장
- 코데인(codein): 모르핀의 methyl ether 형태로써 연수에 있는 기침 중추를 직접 억제하여 강력한 진해작용을 나타냄. 모르핀과 마찬가지로 진통 및 진정효과가 있으며 신체적 의존성은 모르핀보다는 덜함. 간기능이 저하된 환자에 있어서는 사용에 주의를 요하나 신기능 저하 환자에서는 용량의 조절은 필요 없음.
* 비마약성 중추성 진해제
- dextromethorphan: 임상에서 가장 널리 쓰이는 진해제로 모르핀의 합성 유도체이며 코데인과 유사한 작용 기전을 가짐. 진통 및 진정효과는 없으며 치료용량에서는 호흡억제나 중독을 유발하지는 않음. 약국에서 일반적으로 판매되는 많은 진해제의 주성분. 간기능 저하 환자와 monoamine oxidase 저해제를 복용 중인 환자에서는 사용을 피해야 함
- 그 외 levopropoxyphene, noscapine도 사용됨
* 말초성 진해제
- benzonatate, benproperine, theobromine
10.2. 거담제
- 거담제는 다른 용어로 점액작용제(mucoactive agents)라고 함. 분비촉진제(expectorants), 점액조절제(mucoregulators), 점액용해제 또는 점액분해제(mucolytics), 점액활성제(mucokinetics)의 4가지로 분류.
* 분비촉진제: 기도 분비물의 수분을 증가시켜 객담의 배출 능력을 향상시키는 약제
- 고장성 식염수, 요오드 포함 복합물, guafenesin, 이온통로 조절제
* 점액조절제: 점액의 분비를 직접 조절하거나 점액 구성성분 중 DNA-실모양액틴 그물망의 형성을 방해하는 역할
- Carbocysteine, 항콜린제, 글루코코르티코이드, macrolide계 항생제
* 점액용해제(점액분해제): 점액의 점성도를 감소시키는 약제
- 전형적 점액용해제: N-acetylcysteine, N-acetylin, bromhexin, erdosteine, fudosteine
- 펩타이드 점액용해제: dornase alpha, gelsolin, thymosin β-4
- 비파괴성 점액용해제: dextran, heparin
* 점액활성제: 기도 내의 섬모에 작용하여 점액섬모 청소능을 증가시키는 약제. 때로는 기침 청소율 촉진제(cough clearance promoter)로도 불림. 표면활성제는 점액과 기도상피세포 사이의 표면장력을 감소시켜 기침 청소율을 증진시켜 객담 배출을 도움. Ambroxol은 이러한 표면활성제의 분비를 자극하여 객담 배출을 용이하게 하는 약제
- 흡입 속효성베타작용제, 메틸잔틴, 표면활성제, ambroxol, acebrophylline
10.3. 새롭게 시도되고 있는 약제들
* 신경조절제: 만성기침의 기전으로 최근 새롭게 제시된 기침 과민성(cough hypersensitivity)에 근거하여 신경조절제(neuromodulatory drug)에 대한 몇몇 임상 연구들이 긍정적인 결과를 보여줌
- gabapentin, pregabalin, amitriptyline
* Gepafixant (P2X3 receptor antagonist): Purinergic P2X3 수용체는 ATP 개폐 이온 통로(ATP-gated ion channel)이며 주로 말초 감각 신경에서 발견되는데, 기침의 기전에서는 기침반사 회로의 구심성 신경의 말단에 존재하는 기침 수용체로 알려져 있음. Gepafixant는 이러한 purinergic P2X3 수용체를 차단하여 기침을 억제시키는 약물로 개발됨.
Ref) 대한결핵 및 호흡기학회, 2020 개정 기침진료지침